Lampiran XXVI: Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 28 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERSEORANGAN
a. Nama : Eka Puspa Dewi, A.Md Keb
b. NIP : 19870506 200901 2 001
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda /III/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur
f. Instansi : Puskesmas Denggen
g. Tempat /Tanggal Lahir : Anjani, 6 Mei 1987
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Sukamulia Kecamatan Sukamulia
II. SUSUNAN KELUARGA
A. SUAMI
TANGGAL TANGGAL TANDA
NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Dian Zulkarnaen 31 – 12 - 1987 31 – 07- 2010 Desa Sukamulia Kec
Sukamulia
B. ANAK
TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA AYAH / IBU KET
LAHIR KELAMIN
1 2 3 4 5 7
1 Fithro Zaidan Dzakwan 21 – 04 - 2011 Laki-laki Dian zulkarnaen
Eka puspa dewi, A.Md Keb

Selong, 15 September 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Denggen Yang membuat

S u m a r n i, S. ST Eka puspa dewi, A.md Keb

NIP. 19681231 198803 2 125 NIP. 19870506 200901 2 001