Lampiran I.

A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor 08/SE/1983
Tanggal 26 April 1983
Selong, 15 September 2015

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat
Kabupaten Lombok Timur
Cq. Bagian Pengembangan
di -
Selong

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Eka Puspa Dewi, A.Md Keb
b. NIP : 19870506 200901 2 001
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda/III/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur
f. Instansi : Puskesmas Denggen
g. Tempat /Tanggal Lahir : Anjani,06 Mei 1987
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Sukamulia Kecamatan Sukamulia
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 31 Juli 2010 M / 19 Sya’ban 1431 H
b. Di : Denggen Kecamatan Selong
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : Dian Zulkarnaen
b. NRP : 85120963
c. Jabatan / Pekerjaan : Polri
k. Satuan Organisasi : Kesatuan Polres Lotim
d. Instansi : Polsek Sembalun
e. Tempat /Tanggal Lahir : Songak, 31 Desember 1985
f. Jenis Kelamin : Laki - Laki
g. Agama : Islam
h. Alamat : Desa Sukamulia Kecamatan Sukamulia
i. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. SK CPNS dalam 2 (dua) rangkap
b. SK PNS dalam 2 (dua) rangkap
c. Salinan sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dalam 2 (dua) rangkap
d. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil dalam 2 (dua) rangkap
e. Pas photo istri /suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar
2. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/Suami saya
3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya