ANALISA KEMATIAN IBU PUSKESMAS DENGGEN

TAHUN 2017
IDENTITAS IBU/SUAMI INFORMASI KEMATIAN INFORMASI KEHAMILAN
STATUS ANC

TANGGAL PERIODE Penolong yang PENY./

NO DX KEMATIAN pernah diakses USIA JUMLAH KOMPLIKA PEM. LAB
NAMA ALAMAT UMUR PENDIDIKA PEKERJAA DAN JAM TEMPAT PENYEBAB (HAMIL/BE dari mulai HAMIL KE KEHAMILA ANAK PEMBERI
N N MENINGG KEMATIAN KEMATIAN RSALIN/NI inpartu s/d TEMPAT ASUHAN JUMLAH SI YG YG PERNAH
N HIDUP ANC KALI ANC DITEMUKA DILAKUKAN
AL FAS) meninggal ANC
N SAAT (saat hamil)
HAMIL

INFORMASI PERSALINAN INFORMASI NIFAS DAN BAYI INFORMASI FASILITAS (yg pernah merawat ibu SAMPAI TEMPAT TERAKHIR DIMANA IBU meninggal)
FASILITAS YG FASILITAS YG FASILITAS YG STATUS BIDAN DESA
FASILITAS YG PERTAMA
PENOLONG DI KUNJUNGI SELANJUTNYA YG DI SELANJUTNYA YG DI SELANJUTNYA YG DI
KUNJUNGI KUNJUNGI KUNJUNGI KETERANG
YG PERNAH
MEMBANTU KOMPLIKASI KOMPLIKASI KONDISI
AN BIDAN
NO JENIS PENOLONG TEMPAT MULAI DARI YG DIALAMI KEADAAN YG BAYI JARAK DARI JARAK DARI JARAK DARI JARAK DARI TINGGAL
NAMA PERSALINAN PERSALINAN BERSALIN INPARTU SAAT UMUM IBU DITEMUKAN (HIDUP/MA NAMA RUMAH NAMA RUMAH NAMA RUMAH NAMA RUMAH DIDESA/TI
(lama ADA TIDAK
S/D PERSALINAN SAAT NIFAS TI) FASILITAS FASILITAS (lama FASILITAS (lama FASILITAS (lama DAK
MENINGGA perjalanan) perjalanan) perjalanan) perjalanan)
L