Lampiran 4 –Formulir F-002/C6-032/KT1040/2020-S9: Daftar periksa personel, peralatan, kendaraan serta bahan B3

DAFTAR PERSONEL
Tanggal Pegawai
Nama Tahun PKWT/ PKWTT/ Tanggal Tempat FFD
No NO KTP Bergabung SSE? (Y/N) SubKon
Pegawai Lahir SubKon FFD FFD Untuk
Perusahaan PT
1
2

DAFTAR PERALATAN
Tanggal Terakhir Perusahaan
Nama Tahun Milik/Non Tanggal berakhir
No Sertifikat No Sertifikasi / Kalibrasi/
Peralatan Produksi Milik Sertifikasi/ Kalibrasi
Kalibrasi Sertifikasi
1
2

DAFTAR KENDARAAN
No Polisi Angkutan
Warna STNK Berlaku KIR berakhir
No Jenis Mobil Kendaraa Penumpang No KIR
Kendaraan Sampai tanggal
n / Peralatan?
1
2

DAFTAR B3 YANG DIGUNAKAN

Nama Nama Tangal Tingkat APD yang Cara Cara
No Jenis Bahaya
Produk Umum Dokumen Bahaya digunakan Penyimpanan Transportasi
1
2

HSE ???