LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

Di susun Oleh :
GILANG EKO BAYU SADEWO
10217029

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
TAHUN AJARAN 2021/2022
LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien

mengalami perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu ( Direja, 2011).
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang
dapat meliputi semua sistem penginderaan ( Dalami, dkk, 2014).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi
persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang
nyata (Kusumawati, 2012).

2. KLASIFIKASI
Klasifikasi halusinasi terbagi menjadi 5 menurut Yusuf (2015).
1) Halusinasi Pendengaran
Data objektif antara lain: bicara atau tertawa sendiri, marah tanpa sebab,
mengarahkan telinga kearah tertentu,klien menutup telinga.
Data subjektif antara lain: mendengarkan suara-suara atau kegaduhan,
mendengarkan suara yang ngajak bercakap-cakap, mendengarkan suara yang
menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
2) Halusinasi Penglihatan
Data objektif antara lain: menunjuk kearah tertentu, ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas.
Data subjektif anatar lain: melihat bayangan, sinar, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster.
3) Halusinasi Penciuman
Data objektif antara lain: mencium seperti membaui bau-bauan tertentu dan
menutup hidung.
Data subjektif antara lain: mencium baubau seperti bau darah, feses, dan
kadang-kadang bau itu menyenagkan.
4) Halusinasi Pengecapan
Data objektif antara lain: sering meludah, muntah.
Data subjektif antara lain: merasakan seperti darah, feses, muntah.
5) Halusinasi Perabaan
 Data objektif antara lain: menggaruk-garuk permukaan kulit.
Data subjektif antara lain: mengatakkan ada serangga dipermukaan kulit,
merasa seperti tersengat listrik.
3. MANIFESTASI KLINIS TERJADINYA GANGGUAN

Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati
sebagai berikut ( Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Halusinasi penglihatan

1) Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
saja yang sedang dibicarakan.

2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang

tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.

3) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang

tidak tampak.

4) Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang

menjawab suara.

b. Halusinasi pendengaran

Adapun perilaku yang dapat teramati

1) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang

lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak.

2) Tiba-tiba berlari keruangan lain

c. Halusinasi penciuman

Perilaku yang dapat teramati pada klien gangguan halusinasi penciuman

adalah :
1) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.

2) Mencium bau tubuh

3) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain.

 4) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau
darah.

5) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api.

d. Halusinasi pengecapan

Adapun perilaku yang terlihat pada klien yang mengalami gangguan

halusinasi pengecapan adalah :
1) Meludahkan makanan atau minuman.

2) Menolak untuk makan, minum dan minum obat.

3) Tiba-tiba meninggalkan meja makan.

e. Halusinasi perabaan

Perilaku yang tampak pada klien yang mengalami halusinasi perabaan

adalah :
1) Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.

4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Menurut Stuart (2007) proses terjadinya halusinasi dapat dilihat dari faktor
predisposisi dan faktor presipitasi ( Dalami, dkk, 2014) :
a. Faktor Predisposisi Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (
Dalami, dkk, 2014) :
1) Biologis
Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor herediter
mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri, riwayat penyakit atau trauma
kepala, dan riwayat penggunaan Napza. Abnormalitas perkembangan sistem saraf
yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami.
Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik
berhubungan dengan perilaku psikotik.
b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan
dan masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut
didukung oleh otopsi (post-mortem).

2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien adanya kegagalan yang berulang, kurangnya kasih sayang, atau
overprotektif.

3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi
(Prabowo, 2014) :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang
diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
5. MASALAH-MASALAH YANG TERJADI
Adapun masalah yang dapat terjadi atau muncul karena halusinasi adalah:
a. Munculnya perilaku untuk mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
yang diakibatkan dari persepsi sensori palsu tanpa adanya stimulus eksternal
b. Deficit perawatan diri yang yang berhubungan dengan gangguan sensori
persepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan
c. Hambatan komunikasi yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi
halusinasi pendengaran
d. Perubahan nutrisi yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi
halusinasi pengecapan dan penciuman
6. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya halusinasi dipengaruhi oleh dua factor yaitu factor predisposisi
dan factor presipitasi. Faktor predisposisi terdiri dari biologis, psikologis, dan
social budaya, sementara factor presipitasi terdiri dari biologis, stress, lingkungan,
dan sumber koping. Pada fase awal masalah itu menimbulkan peningkatan
kecemasan yang terus dan system pendukung yang kurang akan menghambat atau
membuat persepsi untuk membedakan antara apa yang dipikirkan dengan perasaan
sendiri sehingga dapat membuat mekanisme koping tidak efektif. Pada pasien
dengan halusinasi pendengaran mengeluh adanya suara lain, ketakutan, psien
menutup telinga dan sering berbicara, tertawa sendiri . Pasien yang memiliki
koping tidak efektif akan selalu berfikir negative tentang dirinya bahkan
menyalahkan dirinya atas apa yang terjadi dan yang tidak bisa pasien lakukan.
Pasien dengan halusinasi akan terbiasa untuk berkhayal sehinga membuat
pengalaman sensori berlanjut dan semakin banyak bahkan pasien dapatmemiliki
halusinasi untukmengancam orang lain bahkan memerintah untuk melakukan
sesuai dengan keinginannya, saat pasien tersadar dari halusinasinya kebanyakan
pasien akan merasa malu dengan pengalaman yang terjadi pada diri
sendirisehingga pasien akan menarik diri dan enggan berkomunikasi dengan orang
lain, pasien akan mengalami penurunan motiasi perawatan diri dikarenakan
perasaan malu dan pasien yang menarik diri dari pergaulan dengan orang lain.
7. WOC
8. PENATALAKSANAAN

Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,

disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan
perawatan di RSJ klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga
mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal merawat klien,
menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas
minum obat (Prabowo, 2014).
1) Penatalaksanaan Medis

Menurut Struat, Laraia (2005) Penatalaksanaan klien skizofrenia yang

mengalami halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan
tindakan lain (Muhith, 2015).
a. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala
halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien
skizofrenia adalah obat anti psikosis.

b. Terapi kejang listrik

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang

grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui
electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang
listrik dapat diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan dengan
terapi neuroleptika oral atau injeksi dosis terapi kejang listrik 4-5
joule/detik.

2) Penatalaksanaan Keperawatan

a. Penerapan Strategi Pelaksanaan

Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :

1) Melatih klien mengontrol halusinasi :

a) Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi

b) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur

c) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain

d) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang

 terjadwal

2) Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak

hanya ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada
keluarga , sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam
mengontrol halusinasi.

a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah

dalam merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol
halusinasi klien dengan menghardik

b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga

merawat klien halusinasi dengan enam benar minum obat

c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga

merawat klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan

d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarag

memnafaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
 b. Psikoterapi dan rehabilitasi

Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu

karena klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat
baik untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain,
perawat dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan
diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik,
dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama,
seperti terapi modalitas yang terdiri dari :
1) Terapi aktivitas

Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi

relaksasi, terapi sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.

9. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

- PENGKAJIAN

Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes
keperawatan terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis,
sosial dan spiritual. Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa,
dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
1) Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian, tanggal

dirawat, nomor rekam medis.
2) Alasan masuk

Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri,

mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,
membanting peralatan dirumah, menarik diri.
3) Faktor predisposisi

a) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang

berhasil dalam pengobatan

b) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam

keluarga
 c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter

d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu

4) Faktor Presipitasi

Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya

riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
5) Fisik

Tidak mengalami keluhan fisik.

6) Psikososial

a) Genogram

Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang

mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu
begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri

Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,

ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri :
klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu,
ideal diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki harga diri
yang rendah sehubungan dengan sakitnya.
c) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.

d) Spiritual

Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang

tidak sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien
biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit
ibadah terganggu atau sangat berlebihan.
7) Mental

a) Penampilan

Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok
dan berubah dari biasanya
b) Pembicaraan

Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan,

tidak logis, berbelit-belit
c) Aktifitas motorik

Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan

yang abnormal.
d) Alam perasaan

Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor

presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.

f) Interaksi selama wawancara

Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak

komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.
g) Persepsi

Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat
membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan
perhatian, curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka
tegang, dan mudah tersinggung.
h) Proses pikir

Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun

pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.
Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan
merasa aneh terhadap klien.
i) Isi pikir

Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan

latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses
 stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat
menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran

Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat

dan waktu.
k) Memori

Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka

pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan
yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali
menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah
dikerjakan dengan baik, permisi untuk satu hal.
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas

eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada
kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian,
mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
m) Kemampuan penilaian

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,

menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak
merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.
n) Daya tilik diri

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.

Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap
lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama
seklai tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat
sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
8) Kebutuhan persiapan klien pulang

a) Makan

Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak

memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian.
b) BAB atau BAK

Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta

kemampuan klien untuk membersihkan diri.
c) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi sama
sekali.

d) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.

e) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam : biasanya

istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.

f) Pemeliharaan kesehatan

Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan sistem

pendukung sangat menentukan.
g) Aktifitas dalam rumah

Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti

menyapu.
9) Aspek medis

a) Diagnosa medis : Skizofrenia

b) Terapi yang diberikan

Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya diberikan

antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine (CPZ), Triflnu
perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski phenidol (THP),
triplofrazine arkine.
 - DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Gangguan persepsi sensori
b. Isolasi social
c. Resiko perilaku kekerasan
d. Deficit perawatan diri
e. Harga diri rendah kronis
- INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL, TUJUAN DAN KH

N DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

O

1 Gangguan Setelah dilakukan Observasi - Verbalisasi mendengar

persepsi sensori asuhan keperawatan - Monitor perilaku yang bisikan, melihat
b.d gangguan ….x24 jam maka: mengindikasi bayangan, danperilaku
pendengaran - Verbalisasi halusinasi halusinasi menurun
dan gangguan mendengar bisikan - Monitor dan sesuaikan - Pasien dapat bicara pada
penglihatan d.d menurun (5) tingkat aktivitas dan orang yang dipercaya
mendengar - Verbalisasi melihat stimulasi lingkungan - Pasien dapat melakukan
suara bisikan bayangan menurun - Monitor isi halusinasi distraksi
atau melihat (5)
Terapeutik
bayangan - Verbalisasi
merasakan sesuatu - Pertahankan
melalui indra lingkungan yang aman
perabaan menurun - Lakukan tindakan
(5) keselamatan ketika
- Verbalisasi tidak dapat mengontrol
merasakansesuatu perilaku
melalui indra - Diskusikan perasaan
penciuman dan respons terhadap
menurun (5) halusinasi
- Verbalisasi - Hindari perdebatan
merasakan sesuatu tentang validitas
melalui indra halusinasi
pengecapan
 menurun (5) Edukasi
- Distorsi sensori
- Anjurkan memonitor
menurun (5)
sendiri situai terjadinya
- Perilaku halusinasi
halusinasi
menurun (5)
- Anjurkan bicara pada
- Respons sesuai
orang yang dipercaya
stimulus membaik
untuk memberi
(5)
dukungan dan korektif
terhadap halusinasi
- Anjurkan melakukan
distraksi
- Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mengontrol halusinasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
obat antipsikotik dan
antiansietas, jika perlu

2 Isolasi social b.d Setelah dilakukan Observasi - Minat untuk beriteraksi

perubahan status asuhan keperawatan - Identifikasi meningkat
mental d.d selama ….x24 jam kemampuan - Pasien mulai ikut serta
menarik diri maka : melakukan interaksi pada kegiatan social
- Minat interaksi dengan orang lain dan kemasyarakatan
meningkat (5) - Identifikasi hambatan - Pasien sudah mampu
- Verbalisasi isolasi melakukan interaksi berinteraksi dengan
menurun (5) dengan orang lain orang lain
- Verbalisasi
ketidaknyamanan
Terapeutik
di tempat umum
menurun (5) - Motivasi
- Perilaku menarik meningkatkan
diri menurun (5) keterlibatan dalam
 suatu hubungan
- Motivasi kesabaran
dalam
mengembangkan
suatu hubungan
- Motivasi
berpartisipasi dalam
aktivitas baru dan
kegiatan kelompok
- Motivasi berinteraksi
diluar lingkungan
- Diskusikan kekuatan
dan keterbatasan
dalam berkomunikasi
dengan orang lain
- Diskusikan
perencanaan kegiatan
di masa depan
- Berikan umpan balik
positif dalam
perawtan diri
- Berikan umpan balik
positif pada setiap
peningkatan
kemampuan

Edukasi

- Anjurkan berinteraksi
dengan orang lain
secara bertahap
- Anjurkan ikut serta
kegiatan social dan
kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi
 pengalaman dengan
orang lain
- Anjurkan
meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati hak
orang lain
- Anjurkan penggunaan
alat bantu
- Anjurkan membuat
perencanaan
kelompok kecil
untukkegiatan khusus
- Latih bermain peran
untuk meningkatkan
ketrampilan
komunikasi
- Latih
mengekspresikan
marah dengan tepat

3 Resiko perilaku Setelah dilakukan Observasi - Pasien nyaman dengan

kekerasan b.d asuhan - Monitor adanya benda lingkungan sekitar
halusinasi d.d keperawatanselama yang berpotensi - Pasien sudah mampu
gangguan ….x24 jam maka : membahayakan menggunakan perasaan
perilaku - Verbalisasi - Monitor keamanan dalam kehidupan sosial
ancaman kepada barang yang dibawa
orang lain oleh pengunjung
menurun (5) - Monitor selama
- Verbalisasi penggunaan barang
umpatan menurun yang dapat
(5) membahayakan
- Perilaku
 menyerang Terapeutik
menurun (5)
- Pertahankan
- Perilaku melukai
lingkungan bebas dari
diri sendiri/orang
bahaya secara rutin
lain menurun (5)
- Libatkan keluarga
- Perilaku merusak
dalam perawatan
lingkungan sekitar
menurun (5) Edukasi
- Perilaku
- Anjurkan pengunjung
agresif/amuk
dan keluarga untuk
menurun (5)
mendukung
- Suara keras
keselamatan pasien
menurun (5)
- Latih cara
- Bicara ketus
mengungkapkan
menurun (5)
perasaan secara asertif
- Latih mengurangi
kemarahan secara
verbal dan nonverbal

4 Defisit Setelah dilakukan Observasi - Pasien dapatmelakukan

perawatan diri asuhan keperawatan - Identifikasi kebiasaan perawatan secara
b.d gangguan selama …x24 jam aktivitas perawatan diri mandiri
psikologis d.d maka: sesuai usia
minat - Kemampuan - Monitor tingkat
melakukan mandi meningkat kemandirian
perawatan diri (5) - Identifikasi kebutuhan
kurang - Kemampuan alat bantu kebersihan
mengenakan diri, berpakaian,
pakaian meningkat berhias dan makan
(5)
Terapeutik
- Kemampuan
makan meningkat - Sediakan lingkungan
(5) yang terapeutik
- Kemampuan - Siapkan keperluan
 ketoilet pribadi
(BAB/BAK) - Damping dalam
meningkat (5) melakukan perawatan
- Verbalisasi diri sampai mandiri
keinginan - Fasilitasi untuk
melakukan menerima keadaan
perawatan diri ketergantungan
meningkat (5) - Fasilitasi kemandirian,
- Minat melakukan bantu jika tidak mampu
perawtaan diri melakukan perawatan
meningkat (5) diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi

- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

5 Harga diri Setelah dilakukan Observasi - Pasien merasa percaya

rendah kronis asuhan keperawtaan - Identifikasi harapan diri atas dirinya
b.d gangguan selama …x24 jam untuk mengendalikan - Keluarga membantu
psikiattri d.d maka : perilaku proses perubahan pasien
menilai diri - Penilaian
Terapeutik
negatif diri positif
meningkat - Diskusikan tanggung
(5) jawab terhadap
- Perasaan perilaku
memiliki - Jadwalkan kegiatan
kelebihan terstruktur
atau - Ciptakan dan
kemampua pertahankan
npositif lingkungan dankegiatan
 meningkat perawatan konsisten
(5) setiapdinas
- Penerimaa - Tingkatkan aktivitas
n penilaian fisik sesuai
positif kemampuan
terhadap - Batasi jumlah
diri sendiri pengunjung
meningkat - Bicara dengan nada
(5) rendah dan tenang
- Minat - Lakukan kegiatan
mencoba pengalihan terhadap
hal baru sumber agitasi
meningkat - Cegah perilaku pasif
(5) dan agresif
- Berjalan - Beri penguatan positif
menampak terhadap keberhasilan
kan wajah mengendalikan
meningkat perilaku
(5) - Lakukan
- Postur pengekangan fisik
tubuh sesuai indikasi
menampak - Hindari bersikap
kan wajah menyudutkan dan
meningkat menghentikan
(5) pembicaraan
- Perasaan - Hindari sikap
malu mengancam dan
menurun berdebat
(5) - Hindari berdebat atau
- Perasaan menawar batas
bersalah perilaku yang telah
menurun ditetapkan
(5)
Edukasi
- Perasaan
 tidak - Informasikan
mampu keluarga bahwa
melakukan keluarga sebagai
apapun dasar pembentukan
menurun kognitif
(5)
- Meremehk
an
kemampua
n
mengatasi
masalahme
nurun (5)

DAFTAR PUSTAKA

Muhith, Abdul. 2015. Pendidikan Keperawatan Jiwa. Jakarta: Penerbit ANDI.

Nasir A dan Muhith A. 2011. Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental : konsep, proses, dan praktik vol 2 edisi 4.
Jakarta: EGC.

Prabowo, Eko. 2014. Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika.

Pusdiklatnakes. 2012. Modul Pelatihan Keperawatan Kesehatan Jiwa Masyarakat.

Jakarta: Badan PPSDM Kesehatan.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1 st
ed.).Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia
Format Asuhan Keperawatan Jiwa

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Ny. A (L//P)
Umur :33 tahun
Alamat : Nganjuk
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status pernikahan : Kawin
Dx Medis : Halusinasi
Pekerjaan : tidak bekerja
No RM : 18769
Tanggal pengkajian : 20 januari 2021
Tanggal MRS : 20 Januari 2021

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer : pasien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya untuk menyanyi
dan pasien saadar bahwa suara itu tidak nyata
b. Data Sekunder : pasien tampak senang saat mendengar suara tersebut
III. FAKTOR PRESIPITASI
Keluarga pasien mengatakan 3 bulan yang lalu pasien bertengkar dengan suaminya karena
pasien menuduh suaminya berselingkuh
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………….
3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….…
 b. Riwayat Trauma
Tidak ada
Usia Pelaku Korban Saksi
1.Aniaya fisik … … … …
2.Aniaya seksual … … … …
3.Penolakan … … … …
4.Kekerasan dlm keluarga … … … …
5.Tindakan criminal … … … …

Jelaskan:
Pasien tidak pernah melakukan kekerasan apapun
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment
terapeutik
 Resiko perilaku kekerasan
 Tidak Ada
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual)
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan
di masa lalu
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan
perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berdukadisfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Lain-lain, jelaskan ..................
 Tidak ada masalah

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Hubungan keluarga : ……………………………………………………..
…………………………………………………………..
Gejala : ……………………………………………………..…
Riwayat pengobatan : ……………………………………………..…………
Masalah Keperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif :
 kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 19 Januari 2021
1. Keadaan umum :
Pasien kooperatif saat berkomunikasi, tidak berhenti bernyanyi
Tanda vital:
TD : 120/90 mm/Hg
N : 100 x/m
S : 36,5°c
RR : 24 x/m
2. Ukur :
BB 57 kg TB 165 cm
3. Keluhan fisik : tidak ada
Masalah Keperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhutubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi erhadap Transmisi Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan
Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari kebutuhan Tubuh
 Kerusakan Menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit
 Lain-lain, jelakan TidakAda

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien
 Jelaskan:
Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara. Kedua orang tua pasien telah meninggal. Pasien menikah
saat pasien berusia 23 tahun dan belum dikaruniai anak. Dalam pengambilan keputusan
pasien dapat mengajukan keputusan dan tidak jarang keputusan pasien yang diambil

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif :
kompromi
 Koping keluarga : potensial untuk
pertumbuhan
 Lain-lain, jelaskan Tidak Ada

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
pasien mengatakan ia menyukai seluruh bagian tubuhnya, tidak ada bagian
tubuhnya yang tidak ia sukai
b. Identitas :
Pasien mengetahui dirinya seorang perempuan dan dapat menyebutkan nama,
umur, nama orang tua, nama kakak dan nama suaminya
c. Peran :
Pasien mengetahui perannya dalam keluarga sebagai adik terakhir dan sebagai istri
dan mengetahui pekerjaan apa saja yang sering dilakukan dirumah
d. Ideal diri :
Pasien berharap suara tidak muncul lagi dan segera sehat
e. Hargadiri :
Pasien mengatakan bahwa semua teman dan tetangga mendukung pengobatan
pasien dan tidak ada yang mengejeknya
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional
 Lain-lain, jelaskan Tidak Ada

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Kakak dan suaminya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan aktif dalam kegiatan arisan antar RT dan tidak ada masalah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan setiap hari selalu ikut ngerumpi bersama tetangganya
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
  Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan Tidak Ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengetahui agama apa yang ia anut, kitab apa yang ia baca dan siapa yang
ia sembah
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan tidak ada

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
Pasien terlihat bersih dan rapi
Masalah Keperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting)
 Lain-lain, jelaskan tidak ada

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Ketidakmampuan memulai pembicaraan
 Lain-lain Sesuai
Jelaskan:
Pasien mampu menjawab pertanyaan dan memahami perkataan lawan bicara dengan
baik
Masalah Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan Tidak Ada

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan : tidak ada
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
 Selama komunikasi pasien tidak ada masalah
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatism
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif : Sebutkan
 Command automatism ………………….
Jelaskan:
…………………………………………………......
…………………………………………………………..
………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Intoleransi aktivitas
 Kerusakan mobilitas fisik  Resiko tinggi kekerasan
 Perilaku kekerasan  Lain-lain, jelaskan tidak ada
 Defisit aktivitas deversional / hiburan

4. Afek dan Emosi

a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 In adekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
Pasien mampu mengekspresikan wajahnyasesuai dengan perasaan yang ia rasakan
saat ini
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
Jelaskan:
Pasien merasa senang
Masalah Keperawatan
  Risiko tinggi cidera
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat/)
 Ketakutan
 Isolasi sosial
 Ketidakberdayaan
 Risiko diri penganiayaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Pasien sangat kooperatif dan merasa tertarik
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Risiko tinggi kekerasan terhadap
oranglain
 Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada.

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Pasien selalu mendengar suara yang menyuruhnya bernyanyi, pasien sadar bahwa suara
itu tidak nyata
Masalah Keperawatan :
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi (pendengaran,
penglihatan, perabaan , pengecapan, penciuman)
  Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
Pasien menjawab dengan benar pertnayaan yang diberikan
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan:
pasien berfikir dengan baik
Masalah Keperawatan:
  Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

8. Kesadaran
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
Pasien sepenuhnya sadar dengan kondisinya saat ini dan dimana ia berada
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
…………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia
 Hiperamnesia
Jelaskan:
Masalah Keperawatan :
Pasien mampu mengingat kejadian yang pernah terjadi dalam hidupnya dan yang
pernah di alami
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Pasien mampu berkonsentrasi terhadap topic pembicaraan selama interaksi
Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Pasien mengatakan dapat mengambil keputusan secara mandiri
Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Tidak ada
13. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Pasien menyadari dan mengetahui penyakit yang diderita dansadar bahwa suara yang
ia dengarkan tidak nyata
Masalah Keperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Tidak ada

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: pasien dapat makan dan minum secara mandiri
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Pasien mengatakan dapat ke kamar kecil secara mandiri
Masalah Keperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi,
berhias, toiletting)
 Lain-lain, jelaskan Tidak Ada
3. Mandi
  Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : pasien mengatakan mampu mandi sendiri
Masalah Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias,
toiletting)
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: pasien mengatakan dapat berhias sendiri
Masalah Keperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias,
toiletting)
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada
5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : 13.00 s/d 15.00
 Tidur Malam, Lama : 21.00 s/d 05.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : menonton tv , membersihkan rumah
Jelaskan:
……………………………………………………….
…………………………………………………………….
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada
6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: pasien dapat meminum obat secara mandiri
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Pasien mengatakan setelah dirawat ia akan tinggal dirumahnya bersama suaminya, dan
akan mulai kembali aktif mengikuti arisan
Masalah Keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada
8. Aktifitas dalam rumah
 Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Pasien mengatakan akan kembali menjadi istri yang mengurusi rumah dengan baik
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalahreaksi lambat/berlebih
 Tehnik relokasi  bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  menghindar
 Olahraga  mencederai diri
 Lain-lainya.............  lainnya…….....
Masalah Keperawatan :
 Koping individu tidak efektif
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Tidak Ada
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Tidak Ada
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Tidak Ada
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Tidak Ada
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Tidak Ada
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Tidak Ada
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Tidak Ada
 Masalah lainnya, spesifiknya
TidakAda
Masalah Keperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
  Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)  Sindrom stress relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Lain-lain, jelaskan
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional) Tidak Ada
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan Tidak Ada
Jelaskan:
…………………………………………………………..
……………………………………………………………..
………………………………………………………..………
Masalah Keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................)
 Tidak Ada

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : Halusinasi
Terapi medik : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.Gangguan Persepsi Sensori b.d gangguan pendengaran d.d mendengar suara bisikan
XIV. ANALISA DATA

N MASALAH
DATA
O KEPERAWATAN
1. DS: Gangguan persepsi
- Pasien mengatakan sensori b.d gangguan
selalu mendengar pendengaran d.d
bisikan yang menedngar suara
menyuruhnya bisikan
bernyanyi

DO:
- Pasien terlihat senang
saat bernyanyi
POHON MASALAH
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan pendengaran d.d suara bisikan

Kediri, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji

__________________________
NIM : …………………….
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Observasi - Verbalisasi
persepsi keperawatan ….x24 jam - Monitor perilaku mendengar
sensori b.d maka: yang mengindikasi bisikan, melihat
gangguan - Verbalisasi halusinasi bayangan,
pendengaran mendengar - Monitor dan danperilaku
dan bisikan menurun sesuaikan tingkat halusinasi
gangguan (5) aktivitas dan menurun
penglihatan - Perilaku stimulasi - Pasien dapat
d.d halusinasi lingkungan bicara pada orang
mendengar menurun (5) - Monitor isi yang dipercaya
suara bisikan - Respons sesuai halusinasi - Pasien dapat
atau melihat stimulus membaik Terapeutik melakukan
bayangan (5) - Pertahankan distraksi
lingkungan yang
aman
- Lakukan tindakan
keselamatan ketika
tidak dapat
mengontrol
perilaku
- Diskusikan
perasaan dan
respons terhadap
halusinasi
- Hindari perdebatan
tentang validitas
halusinasi
Edukasi
- Anjurkan
memonitor sendiri
situai terjadinya
 halusinasi
- Anjurkan bicara
pada orang yang
dipercaya untuk
memberi dukungan
dan korektif
terhadap halusinasi
- Anjurkan
melakukan
distraksi
- Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mengontrol
halusinasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan
antiansietas, jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama klien : Ny.A

No RM : 18769
Ruangan :
No Tanggal&jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
1 Gg. Persepsi - Memonitor isi halusinasi S : pasien mengatakan
sensori b.d gg. masih sering
Pendengaran - Diskusikan perasaan dan mendengar bisikan
d.d suara apalagi saat pasien
bisikan respons terhadap halusinasi sendirian
- Anjurkan melakukan distraksi
20/Jan/21 O : pasien terlihat
15.00 WIB - Ajarkan pasien dan keluarga gelisah
cara mengontrol halusinasi
A: masalah belum
teratasi

P : intervensi
melakukan distraksi
dan cara mengontrol
halusinasi dilanjutkan

21/Jan/21 - Anjurkan melakukan distraksi S : pasien mengatakan

10.00WIB jika bisikan datang
- Ajarkan pasien dan keluarga
pasien akan menutup
cara mengontrol halusinasi telinga dan mencari
orang untuk diajak
- Anjurkan bicara pada orang
berbicara
yang dipercaya untuk
O : pasien terlihat
memberi dukungan dan
senang dengan
korektif terhadap halusinasi keberhasilannya
menjauhi bisikan

A : masalah teratasi
sebagian

P : intervensi cara
mengontrol halusinasi
dan menganjurkan
pasien berbicara
dengan orang yang
dipercaya untuk
memberi dukungan
terhadap halusinasi
dilanjutkan
22/Jan/21 - Ajarkan pasien dan keluarga S : pasien mengatakan
13.00 WIB hari ini bisikan masih
 cara mengontrol halusinasi muncul saat pasien
mandi, dan setelah itu
- Anjurkan bicara pada orang
pasien bercerita
yang dipercaya untuk kepada suaminya
tentang bisikan saat
memberi dukungan dan
mandi itu
korektif terhadap halusinasi
O : pasien tampak
gelisah

A : masalah teratasi
sebagian

P : intervensi cara
mengontrol halusinasi
dilanjutkan

FORMAT
SATUAN ACARA PENGAJARAN (SAP)
POKOK BAHASAN : Halusinasi
SUB POKOK BAHASAN : Penyuluhan tentang cara mengontrol halusinasi
WAKTU : 23 Januari 2021
SASARAN : Keluarga Ny.A dan Ny.A
TEMPAT : Rumah Sakit Jiwa

1. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan tentang cara mengontrol halusinasi keluarga Ny.A mampu memahami
cara mengontrol halusinasi

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah dilakukan penyuluhan tentang cara mengontrol halusinasi keluarga Ny.A diharapkan
mampu :
a) Menjelaskan pengertian halusinasi
b) Menjelaskan mengenali halusinasi :
- Isi halusinasi (apa yang didengar atau dilihat),
- Waktu terjadi halusinasi,
- Frekuensi terjadinya halusinasi,
- Situasi yang menyebabkan halusinasi muncul
- Respon pasien dan keluarga saat halusinasi muncul.

c) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi

3. Kegiatan Belajar Mengajar

NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan 08.00- Pembukaan langsung
08.03 penyuluhan
dan
pengenalan
petugas
penyuluhan
2 Pelaksanaan 08.03- Ceramah dan Leaflet
09.35 tanya jawab
3 Penutup 09.35- Penutupan langsung
09.37 penyuluhan

4. Metode
Ceramah,diskusi,tanya jawab, dan demonstrasi
5. Evaluasi
- Standar persiapan : leaflet, penyuluh berada didepan Ny.A dan keluarga
menjadi satu baris dan pembimbing menyebar, materi telah siap
- Standar proses : meminta Ny.A memperagakan cara menghardik halusinasi
- Standar hasil : mampu

6. Pustaka

Modul pelatihan Jiwa bagi Perawat, Oktober 2017.

LAMPIRAN
 INSTRUMEN EVALUASI STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

NAMA MAHASISWA : GILANG EKO BAYU SADEWO

NIM : 10217029
KELOMPOK :1

NO ASPEK PENILAIAN SKOR

I PROSES KEPERAWATAN
1. Menuliskan kondisi klien
2. Menuliskan diagnosa keperawatan
3. Tujuan dan rencana tindakan keperawatan untuk
diagnosa yang dipilih (prinsip tindakan, lingkungan
teraupetik, obat)
II STRATEGI KOMUNIKASI TINDAKAN KEPERAWATAN
(FASE PERKENALAN/ ORIENTASI)
1. Salam teraupetik
2. Evaluasi validasi
3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
III FASE KERJA
1. Teknik komunikasi
2. Sikap terapeutik
3. Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai rencana
IV TERMINASI
1. Evaluasi respon klien
2. Rencana tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat)
Tanda tangan
dan
Nama terang pembimbing

Keterangan skor :
4: Sangat mampu
3: Mampu
2: Cukup mampu
1: Kurang