PROPOSAL

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SD ISLAM DARUSSALAM KEDUNGREJO
Jl.KH.Sholeh No.114 Kedungrejo Sumberrejo
Bojonegoro
2020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ISLAM DARUSSALAM
KEDUNGREJO KECAMATAN SUMBERREJO
Alamat : Jl.KH.Sholeh No.114 Kedungrejo Kec Sumberejo
BOJONEGORO

Nomor : 814/52/412.201.7.4.39/2020
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin Operasional
SD Islam Darussalam Kedungrejo
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bojonegoro
Di Bojonegoro
Dalam rangka ikut serta mencerdaskan kehidupan bangsa melalui program
Pendidikan dasar, kami dapat ikut serta melaksanakan tugas – tugas
kemasyarakatan dan pengabdian terhadap bangsa dan negara.

Oleh karena itu, bersama ini kami mengajukan proposal Permohonan ijin
operasional satuan pendidikan atas nama lembaga SD Islam Darussalam
Kedungrejo Sumberrejo

Harapan kami, sudilah kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan ini

demi kelangsungan program SD Islam Darussalam Kedungrejo yang kami
selenggarakan. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini kami sertakan
data - data sebagai-mana terlampir

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan banyak terima kasih.

Kedungrejo, 5 Agustus 2020

Mengetahui, Kepala SD Islam Darussalam
Ketua Yayasan Darussalam Kedungrejo Kedungrejo

NGAITO,S.Pd.I MUKTDIR AZIZ, S.Pd.I

Mengetahui,
Kordinator Wilayah Kec.Sumberrejo
Kab. Bojonegoro
 SUWARDI,S.Pd.M.Pd
NIP. 19721018 199304 1 001

ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul.......................................................................................................................i
Surat Permohonan ijin operasional .......................................................................................ii
Daftar Isi................................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang ........................................................................................ 1
2. Tujuan........................................................................................................1
3. Dasar.........................................................................................................2

BAB II PELAKSANAAN PROGRAM

1. Profil lembaga
Penyelenggara..........................................................................................3
2. Program Jangka Pendek ..........................................................................5
3. Program Jangka
Menengah..................................................................................................5
4. Program dan Kegiatan
Tahunan.....................................................................................................5
5. Kurikulum...................................................................................................6
6. Pembiasaan...............................................................................................7
7. Struktur Organisasi ...................................................................................8
8. Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan ................................................9
9. Denah lokasi lembaga ...........................................................................10
BAB III PENUTUP
Penutup..........................................................................................................11
Lampiran lampiran .....................................................................................12
1. Surat Rekomendasi dari Korwil Kec Sumberrejo
2. Surat Keterangan Domisili Lembaga SD
3. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah
4. Foto copy NPSN
5. Foto copy SK Pendirian Lembaga
6. Foto copy SK Kemenkumham
7. Foto copy Sertifikat Akreditasi
8. Foto copy Sertifikat Tanah / Hak milik
9. Foto copy Akta Notaris
10. Foto copy NPWP Lembaga dan Kepala Sekolah
11. Foto copy SK Kepala Sekolah
 12. Foto copy KTP Kepala Sekolah
13. Foto copy Operasional
14. Foto copy ijasah
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ISLAM DARUSSALAM
KEDUNGREJO KECAMATAN SUMBERREJO
Alamat : Jl.KH.Sholeh No.114 Kedungrejo Kec Sumberejo
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 814/52/412.201.7.4.39/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKTADIR AZIZ, S.Pd.I
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 11 Juli 1982
Jabata : Kepala SD Islam Darussalam Kedungrejo
Alamat : Desa Mlinjeng RT. 06 RW. 02
Ds. Mlinjeng Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa SD Islam Darussalam

Kedungrejo Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro berdiri sejak 21 Desember
1993 sampai saat ini masih aktif melakukan kegiatan pembelajaran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat menjadikan
periksa adanya

Kedungrejo, 5 Agustus 2020

Kepala SD Islam Darussalam
Kedungrejo

MUKTADIR AZIZ, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN SUMBERREJO
KEPALA DESA KEDUNGREJO
Jln. KH.Sholeh No.05 Kedungrejo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Desa Senganten Kecamatan

Gondang Kabupaten Bojonegoro, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : SD Islam Darussalam Kedungrejo

Nama Kepala Sekolah : Muktadir Aziz,S.Pd.I
Alamat : Desa Kedungrejo Kecamatan Sumberrejo Kabupaten
Bojonegoro

Yayasan tersebut di atas benar – benar berada di Desa Kedungrejo dan aktif dalam
melaksanakan program pembelajaran/pengasuhan sesuai dengan Standar Kurikulum
yang di tetapkan Dinas Pendidikan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dijadikan periksa
adanya.

Kedungrejo, 04 Agustus 2020

Kepala Desa Kedungrejo

PARMUJI
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PENDIDIKAN
WILAYAH KORDINATOR WILAYAH KEC.SUMBERREJO
Jl.PUK No 436 Sumuragung, Sumberrejo – Bojonegoro
BOJONEGOROIO

SURAT REKOMENDASI
No : 800 / …… / 412.201.7/ 2020
Dasar :
- Surat permohonan Kepala Sekolah Sekolah Dasar Islam Darussalam Kedungrejo
Kecamatan Sumberrejo Nomor : 814/52/412.201.7.4.39/2020 Tanggal 5 Agustus
2020 Perihal Permohonan ijin operasional.

Pada Prinsipnya Kepala korwil Wilayah Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro

setuju dan memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : SD ISLAM DARUSSALAM KEDUNGREJO

Alamat : Jl.KH.Sholeh No.114
Desa : Kedungrejo
Kecamatan : Sumberrejo
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : JawaTimur

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkandi : Sumberrejo
Pada tanggal : 6 Agustus 2020
Ka. Kordinator Wilayah Kec.Sumberrejo
Kab. Bojonegoro

SUWARDI,S.Pd.M.Pd
NIP. 19721018 199304 1 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro di Bojonegoro
2. Ka. Kordinator Wilayah Kec.Sumberrejo Kab. Bojonegoro
3. Arsip