PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Di KLINIK PRATAM SANTO YOSEF LAHAT
TAHUN 2020-2021

OLEH : TIM PMKP

KLINIK PRATAMA SANTO YOSEF LAHAT

Jl. Kol M. Simbolon Kel. Gunung Gajah Kec. Lahat Kab. Lahat 31418
I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di kabupaten Lahat , seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan
yang bekerja di Klinik Pratama Santo Yosef. Hal ini dituangkan dalam penandatanganan
komitmen bersama seluruh karyawan klinik dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di klinik dan juga selaras dengan visi misi Klinik Pratama Santo Yosef
dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Kegiatan ini juga didukung
penuh oleh masyarakat yang diwakili oleh lintas sektor berkomitmen untuk senantiasa
memberikan masukan dan saran demi peningkatan mutu klinik dan keselamtan pasien di
Klinik Pratama Santo Yosef Lahat.
Agar peningkatan mutu klinik dan keselamatan pasien bisa dilakukan dengan baik maka
diperlukan tim khusus mengenai hal ini, maka Kepala Klinik Pramnata Santo Yosef
membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( Tim PMKP ) di klinik yang
bertanggung jawab sebagai koordinator terhadap kegiatan peningkatan mutu tersebut serta
merencanakan program peningkatan mutu klinik dan keselamatan pasien.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Klinik Pratama Santo Yoseft dan ketua tim PMKP sebagai koordinator kegiatan
tersebut.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

II. LATAR BELAKANG

Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya kejadian tidak
diharapkan ( KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis ( Clinical Management ),
mencegah terjadinya kejadian tidak cedera (KTC) yaitu penanganan klinis yang tidak sesuai
tapi tidak menimbulkan cedera, mencegah terjadinya kejadian nyaris cedera (KNC) yaitu
hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan klinis tapi sekalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibuat dengan memperhatikan
ketersediaan sumber daya yang tersedia, standar pencapaian indikator yang telah ditetapkan di
 Klinik Pratama Santo Yosef dan memperhatikan saran dan masukan dari masyarakat
Kecamatan Lahat..
Sehubungan dengan hal tersebut, Klinik Pratama Santo Yosef telah menetapkan 5 area
prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Klinik Pramata Santo Yosef
berdasarkan kriteria 3H + 1P ( High Volume, High Risk, High Cost + Problems ), yaitu :
a. Loket Pendaftaran
b. R.Tindakan’
c. R.periksa
d. Laboratorim
e. Unit obat/Farmasi
f. KIA

Selain itu juga dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap risiko – risiko
yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis. Berdasarkan hasil analisis terhadap adanya
kejadian/insiden keselamatan pasien dan penerapan manajemen risiko di Klinik Pratama
Santo Yosef, maka program ini direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi dan segera
ditindaklanjut.

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

III.1. PENGORGANISASIAN

Pelindung
Kepala Puskesmas
Drg. Dina Fitrya, M. Kes

Penanggung Jawab Mutu dan

Keselamatan Pasien

dr. Emy Damayanti

Sekretaris :

Erlina Ningsih

*Tim Mutu
*Tim Mutu *Tim Mutu
UKM *Tim Mutu *Tim Audit
Manajerial / Jaringan
admen UKP Internal
Puskesmas
Catatan : *Tim Audit Internal :
*Tim Mutu manajerial/ Admen : Penanggung Jawab
Penanggung Jawab : Anggota :
Anggota :

* Tim Mutu UKM / Program :

Penanggung jawab:
Anggota :

*Tim Mutu UKP :

Penanggung Jawab :
Anggota :

III.2. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

a. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Klinik
Pratama Santo Yosef. Koordinator tiap-tiap unit pelayanan di 5 area prioritas melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab
terhadap Kepala Klinik dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

b. Pelaporan
Tiap koordinator unit pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim
PMKP dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Klinik.

IV. TUJUAN
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Klinik Pratama Santo
Yosef.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian mutu Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
pelayanan klinis Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun profil
indikator

Menyusun panduan penilaian mutu pelayanan klinis

(pedoman mutu)

Mencatat data melalui sensus harian

Melaksanakan penilaian mutu pelayanan klinis
Melakukan analisis mutu pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis mutu pelayanan
klinis
B Penilaian perilaku Membuat indikator perilaku pemberi layanan klinis
pemberi layanan
Mengumpulkan data pemantauan indikator perilaku
klinis
pemberi layanan klinis
Melakukan analisis indikator perilaku layanan klinis
Melakukan tindak lanjut hasil analisis

C Insiden Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan

Keselamatan insiden keselamatan pasien (IKP)
Pasien
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
KTC dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD, KTC dan KNC
Melakukan tindak lanjut
D Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko di 5 area prioritas
 Melakukan analisis risiko di 5 area prioritas
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
E Kontrak kerja Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
terkait pelayanan kontrak/perjanjian kerja
klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
F Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
ekternal dan
Melaksanakan diklat PMKP
internal
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP

VI. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action.

VII. PEMBIAYAAN

Biaya yang timbul akibat dari kegiatan dalam program peningkatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien dibebankan kepada dana APBD.

VIII. SASARAN
1. Mutu pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Perilaku petugas pemberi layanan klinis terpantau dengan baik
3. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
4. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
5. Penerapan manajemen risiko di area prioritas
6. Terlaksananya workshop PMKP sesuai rencana

IX. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS dan CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok khusus melaksana
kan
kegiatan
A Penilaian Mutu pelayanan Memilih dan Tersusun Pertemuan
mutu klinis diukur menetapkan indikator pembahas
pelayanan pada area indicator mutu pelayanan an
klinis prioritas pelayanan klinis, klinis dan indikator
profil
 indikator
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan penilaian panduan pembahas
kinerja klinis penilaian an
kinerja klinis panduan
( tercantum penilaian
di pedoman kinerja
mutu) klinis
Mencatat data Terkumpulny Pencatata
melalui sensus a data n sensus
harian melalui harian
sensus harian
Melaksanakan Terkumpuln Pertemuan
penilaian kinerja ya data pembahas
pelayanan klinis indikator an capaian
kinerja indikator
pelayanan pelayanan
klinis klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja
pelayanan klinis pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
B Penilaian Penilaian semua Membuat Tersusunnya Pertemuan
perilaku petugas pemberi indikator perilaku indikator membahas
pemberi layanan klinis di pemberi layanan perilaku indikator
layanan unit layanan klinis pemberi perilaku
klinis layanan pemberi
klinis layanan
klinis
Mengumpulkan Terkumpuln Pencatatan
data pemantauan ya data sensus
indikator perilaku melalui harian
pemberi layanan sensus harian
klinis
Melakukan Terlaksana Rapat
analisis indikator nya analisis analisis,
perilaku layanan indikator PDCA
klinis perilaku
layanan
klinis
 Melaksanakan Bukti tindak PDCA
tindak lanjut hasil lanjut
analisis kinerja
pelayanan klinis
C Insiden Insiden Membuat sistem Terbentuk Sosialisasi
keselamata keselamatan pencatatan dan nya sistem IKP
n pasien pasien ( KTD, pelaporan insiden pencatatan
KPC, KNC ) keselamatan dan
diidentifikasi, pasien (IKP) pelaporan
dilaporkan dan insiden
ditindaklanjuti keselamatan
pasien
Memonitor Laporan dan Rapat
insiden monitoring pembahas
keselamatan insiden an
pasien keselamatan
pasien
Melaksanakan Laporan dan PDCA
pencatatan dan monitoring
pelaporan sentinel, insiden
KTD, KTC dan keselamatan
KNC pasien
Melakukan Hasil analisa PDCA,
analisis kejadian RCA
KTD, KTC dan
KNC
D Manajeme Penerapan Melaksanakan Terlaksanany Bukti
n risiko manajemen identifikasi risiko a identifikasi identifikas
resiko di 5 area di 5 area prioritas risiko i
prioritas layanan
klinis
Melakukan Terlaksanany PDCA,
analisis risiko di 5 a analisis FMEA
area prioritas risiko
Menyusun Terbentuk PDCA
rencana tindak rencana
lanjut tindak lanjut
Melakukan tindak Terlaksanany PDCA
lanjut a tindak
lanjut
E. Kontrak Kontrak kerja Menyusun kontrak Terbuatnya MOU
kerja pelayanan klinis kerja, panduan panduan
terkait dengan pihak seleksi dan seleksi dan
pelayanan ketiga : evaluasi evaluasi ,
klinis MOU rujukan kontrak/perjanjian terdapat
 MOU kerja MOU yang
laboratorium diperlukan
MOU catering Melaksanakan Terlaksanany Hasil
MOU evaluasi a evaluasi evaluasi
pembuangan kontrak/perjanjian
sampah kerja

F. Diklat Eksternal : Menyusun Tersusunnya KAK

PMKP workshop rencana diklat rencana workshop
eksternal PMKP ke PMKP internal diklat PMKP PMKP in
dan linsek, pelatihan dan eksternal internal dan ternal dan
internal manajemen eksternal linsek
mutu terhadap Melaksanakan Terlaksanany laporan
petugas diklat PMKP a diklat hasil
internal dan PMKP kegiatan
Internal : eksternal internal dan workshop
workshop eksternal PMKP
PMKP sesuai jadwal internal
dan linsek

X. JADWAL KEGIATAN (dalam bagan Gantt untuk rencana satu tahun)

N Kegiatan 2020 2021

o Juli Agst Se Ok No De Jan Fe M Ap Me Jun
pt t v s b ar r i i

1 Memilih dan
menetapkan
indikator
mutu
pelayanan
klinis
2 Menyusun
pedoman
penilaian
kinerja/mutu
pelayanan
klinis
3 Mencatat
data
 indikator
melalui
sensus
harian
4 Mengumpul
kan data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
5 Analisis
kinerja
pelayanan
klinis
6 Membuat
indikator
perilaku
pemberi
layanan
klinis
7 Mengumpul
kan data
pemantauan
indikator
perilaku
pemberi
layanan
klinis
8 Melakukan
analisis
indikator
perilaku
pemberi
layanan
klinis
9 Melaksanaka
n tindak
lanjut hasil
analisis
kinerja
pelayanan
klinis
10 Membuat
 sistem
pencatatan
dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien (IKP)
11 Memonitor
insiden
keselamatan
pasien
12 Melaksanaka
n pencatatan
dan
pelaporan
sentinel,
KTD, KTC
dan KNC
13 Melakukan
analisis
kejadian
KTD, KTC
dan KNC
14 Melaksanaka
n identifikasi
risiko di 5
area prioritas
15 Melakukan
analisis
risiko di 5
area prioritas
16 Menyusun
rencana
tindak lanjut
dari hasil
analisis
17 Melakukan
tindak lanjut
dari hasil
analisis
18 Menyusun
kontrak
kerja,
panduan
seleksi dan
 evaluasi
kontrak/perja
njian kerja
19 Melaksanaka
n evaluasi
kontrak/perja
njian kerja
20 Menyusun
rencana
diklat PMKP
internal dan
eksternal
21 Melaksanaka
n diklat
PMKP
internal dan
eksternal

XI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

XII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.

 Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.
 Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Klinik, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait
untuk ditindak lanjuti.
 Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Klinik.