1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES )
BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp (0333) 421610 – Fax. (0333) 414070 Banyuwangi

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Alamat :
c. Telpon :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Komposisi :

Status Imunisasi Ket

Pe
Hub. Polio DPT Hepatiti Ca
ndi
Nama JK Dng Umur s mpa
dik BC
KK k
an G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
 2

2. Genogram

3. Tipe Keluarga

4. Suku Bangsa

5. Agama

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

7. Aktivitas rekreasi keluarga

 3

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

Riwayat keseh KK :

Riwayat keseh anak : Kelg berkata : “

4. Riwayat keluarga sebelumnya

Riwayat keseh ortu suami ,Kelg berkata :

Riwayat keseh ortu Istri,Kelg berkata :

PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

 4

3. Mobilitas geografis keluarga

3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

4. Sistem pendukung keluarga :

STRUKTUR KELUARGA

1. Komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur peran

4. Norma keluarga
 5

FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif

2. Fungsi sosialisasi

3. Fungsi perawatan kesehatan

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga

1) Pengertian penyakit:

2) Penyebab penyakit

3) Tanda adan gejala penyakit

4) Pre dispossi/cara penularan penyakit

Kelg berkata :
 6

b) Mengambil keputusan

1) Tindakan yang sudah dilakukan dlm mengatasi penyakit Diabetes Melitus

Kelg berkata :

2) Tindakan yang akan dilakukan dlm mengatasi penyakit

Kelg berkata :

3) Dampak penyakit:

Kelg berkata :

4) Komplikasi penyakit:

Kelg berkata :

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

1) Cara perawatan penyakit

Kelg berkata :

2) Demonstrasi perawatan penyakit

Kelg berkata :

d) Memelihara lingkungan

Kelg berkata :

2) Lingkungan pskologis/hubungan antar kelg .

Kelg berkata :
 7

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

1) Penggunaan pelayanan kesehatan

Kelg berkata :

2) Manfaat, macam macam layanan

Kelg berkata :

3) Trauma terhadap pelayanan kesehatan

Kelg berkata :

4. Fungsi reproduksi

5. Fungsi ekonomi

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang

Jangka panjang:

Jangka pendek:

b. Kemampuan keluarga

c. Strategi koping
 8

d. Strategi adaptasi

Pemeriksaan fisik , Nama :

Keadaan Umum

a. Tanda – tanda Vital

Tensi : Nadi :
RR : Suhu :
BB : TB :
LL : LK :

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut

Inspeksi:

Palpasi:

2). Hidung

Inspeksi:

Palpasi:

3). Telinga

Inspeksi:

4). Mata

Inspeksi:

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Mulut:

Gigi :
 9

Lidah :

Tonsil :

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi:

Palpasi:

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru

(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

ronchi (-) Wheezing (-)

- - - -

- -
 10

- - - -

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

8). Payudara

(a). Inspeksi

(b). Palpasi

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi

(b). Auskultasi

(c). Palpasi
 11

(d). Perkusi

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

11). Genetalia dan Anus

12). Pemeriksaan Neurologi

8. Pemeriksaan Penunjang

HARAPAN KELUARGA

Banyuwangi, 20
Mahasiswa
 12

ANALISA DATA

Nama Klien :

MASALAH :

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI

 13

DX Keperawatan Keluarga :
 14

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

Masalah :

PERHITU PEMBENARAN
NO KRITERIA Skor BOBOT
NGAN

1. Sifat Masalah 2/2 X 1 =

1
Skala : 3
Tidak/kurang sehat
2
Ancaman kesehatan
1
Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan 2/2 x 2 = 2
masalah dapat diubah

Skala : Mudah
2
Sebagian
1
Tidak dapat
0

3. Potensial masalah 2/2 x 1 = 1

untuk dicegah

Skala : Tinggi
3
Cukup
2
Rendah
1

4. Menonjolnya 2/2 x 1 = 1
masalah
 15

Skala :

 Masalah berat, 2
harus segera
ditangani
 Ada masalah
tetapi tidak perlu
ditangani 1
 Masalah tidak
dirasakan
0

JUMLAH 5

Skoring :

1. Tentukan skore untuk setiap criteria

2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot

Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

Jenis Luaran Utama Luaran Tambahan Intervensi Utama Intervensi Pendukung

Diagnosis 

Kategori

Subkategori
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien :
Nama KK :
Diagnosa Kep Kelg :

TANGGA NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
L TUK
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Nama kk :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TUK