NAMA :

KELAS :
HARI KULIAH :

TUGAS 2

ApotekStikes IKIFA dipimpinoleh apt. ………………………….. (isinama kalian) beralamat di Jl.

Buaran II No, 30 A Klender Duren Sawit Jakarta Timur. Pemesananobatdilakukansetiap 2
minggusekali. (obatnarkotikasetiap 1 bulan). Format penulisanNo.SPadalah xxx/APT-STI-
IK/xx/2020. Berikutadalahdaftarnamaobat yang harusdipesan, tugas kalian
buatlahsuratpesananobat di
bawahini.,dengandiawalidenganmengisilembarkerjarencanapemesananterlebihdahulu.
Mahasiswa yang memiliki NIM GanjilmengerjakansoalTipe A, danmahasiswadengan NIM
GenapmengerjakansoalTipe B.

Catatan :
1. Namaobat di lembarkerjarencanapemesanandiperbolehkan di copy paste dari data
obattabelsoal. Selainituharus di tulistangansetiapmahasiswa.
2. SP yang dibuatmasing-masing 4 untuksetiapjenis SP
3. Pengumpulanhasilkerjamelaluielearning paling lambat 48 jam setelahsoaldiberikan
4. BagimahasiswapindahandapatmengirimtugasmelaluiWhatsappatau email

PeraturanKepalaBadanPengawasanObat Dan MakananRepublik Indonesia Nomor 40

Tahun 2013 TentangPedomanPengelolaanPrekursorFarmasi Dan
ObatMengandungPrekursorFarmasi
PengaturanPrekursorFarmasidan/atauObatmengandungPrekursorFarmasidalamPeraturaninime
liputi:
a. PrekursorFarmasi yang terdiriatas Ephedrine, Ergometrine, Ergotamine,Norephedrine,
Potassium Permanganat, dan PseudoephedrinesebagaimanadimaksuddalamTabel 1
LampiranPeraturanPemerintahRepublik Indonesia Nomor 44 Tahun 2010
tentangPrekursor;
b. ProdukAntara, ProdukRuahan, danObatmengandungPrekursorFarmasiyang
mengandung Ephedrine, Ergometrine, Ergotamine, Norephedrine,Potassium
Permanganatdan Pseudoephedrine;
c. PrekursorFarmasidan/atauObatmengandungPrekursorFarmasisebagaimanadimaksudda
lamhuruf a danhuruf b adalah
yangdigunakanuntukkepentinganpengobatandan/atauilmupengetahuan.
TIPE A
NIM GANJIL
NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 2 SATUAN
MINGGU
1 ALDISA SR KAPSUL 95 KAPSUL
2 ALPARA KAPLET 20 STRIP
3 ANADEX TABLET 10 STRIP
4 ASMASOLON TABLET 15 STRIP
5 CLARINASE TABLET 45 TABLET
6 CORHINZA KAPLET 50 KAPLET
7 CROFED TABLET 90 TABLET
8 DECOLGEN FX TABLET 5 STRIP
9 DECOLGEN TABLET 25 STRIP
10 DECOLSIN KAPLET 40 STRIP
11 DEXTRAL KAPLET 10 STRIP
12 FEXOFED TABLET 30 TABLET
13 INTUNAL FORTE TABLET 20 STRIP
14 LAPIFED TABLET 45 TABLET
15 LIBROFED TABLET 60 TABLET
16 MIXAGIRIP KAPLET 60 STRIP
17 NALGESTAN TABLET 40 STRIP
18 NEO NAPASIN TABLET 15 STRIP
19 NEOZEP FORTE TABLET 50 STRIP
20 PANADOL COLD & FLU KAPLET 30 STRIP

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 1 SATUAN

BULAN
1 CODEIN 10 MG TABLET 55 TABLET
2 CODEIN 20 MG TABLET 37 TABLET
3 CODIPRONT KAPSUL 40 KAPSUL
4 CODIPRONT SIRUP 5 BOTOL
5 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 20 KAPSUL
KAPSUL
6 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 4 BOTOL
SIRUP
TIPE B
NIM GENAP

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 2 SATUAN

MINGGU
1 PARATUSIN TABLET 30 STRIP
2 PROCOLD KAPLET 25 STRIP
3 RHINOFED TABLET 45 TABLET
4 RHINOS SR KAPSUL 60 KAPSUL
5 SANAFLU KAPLET 60 STRIP
6 STOP COLD TABLET 100 STRIP
7 TREMENZA TABLET 90 TABLET
8 TRIFED TABLET 70 TABLET
9 TUZALOS KAPLET 50 STRIP
10 ALDISA SR KAPSUL 30 KAPSUL
11 ALPARA KAPLET 50 STRIP
12 ANADEX TABLET 40 STRIP
13 ASMASOLON TABLET 25 STRIP
14 CLARINASE TABLET 30 TABLET
15 CORHINZA KAPLET 70 TABLET
16 CROFED TABLET 45 TABLET
17 DECOLGEN FX TABLET 55 STRIP
18 DECOLGEN TABLET 48 STRIP
19 DECOLSIN KAPLET 95 STRIP
20 DEXTRAL KAPLET 10 STRIP

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 1 SATUAN

BULAN
1 CODEIN 10 MG TABLET 55 TABLET
2 CODEIN 20 MG TABLET 37 TABLET
3 CODIPRONT KAPSUL 40 KAPSUL
4 CODIPRONT SIRUP 5 BOTOL
5 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 20 KAPSUL
KASUL
6 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 4 BOTOL
SIRUP
LEMBAR KERJA RENCANA PEMESANAN
No. NamaObat NamaPabrik Distributor Kebutuhan JumlahPesan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

LEMBAR KERJA RENCANA PEMESANAN

No. NamaObat NamaPabrik Distributor Kebutuhan JumlahPesan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

SURAT PESANAN NARKOTIKA

                   
Rayon : Model N.9
 Lembarke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertandatangandibawahini :
: .....................................................................................................
Nama .....
: .....................................................................................................
Jabatan .....
: .....................................................................................................
Alamatrumah .....

MengajukanpesananNARKOTIKAkep
ada :
: .....................................................................................................
Nama Distributor ....
Alamat& No. : .....................................................................................................
Telepon ....
.....................................................................................................
....

sebagaiberikut :

NARKOTIKAtersebutakandipergunakanuntukkeperluan :

Apotik : .....................................................................................................................
Lembaga ...

STOK AKHIR
: .............................
..........................................
PEMES
AN

( .......................................)
No. SIK
SURAT PESANAN NARKOTIKA
                   
Rayon : Model N.9
Lembarke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertandatangandibawahini :
: .....................................................................................................
Nama .....
: .....................................................................................................
Jabatan .....
: .....................................................................................................
Alamatrumah .....

MengajukanpesananNARKOTIKAkep
ada :
: .....................................................................................................
Nama Distributor ....
Alamat& No. : .....................................................................................................
Telepon ....
.....................................................................................................
....

sebagaiberikut :

NARKOTIKAtersebutakandipergunakanuntukkeperluan :

Apotik : .....................................................................................................................
Lembaga ...

STOK AKHIR
: .............................
..........................................
PEMES
AN

( .......................................)
No. SIK
SURAT PESANAN NARKOTIKA
                   
Rayon : Model N.9
Lembarke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertandatangandibawahini :
: .....................................................................................................
Nama .....
: .....................................................................................................
Jabatan .....
: .....................................................................................................
Alamatrumah .....

MengajukanpesananNARKOTIKAkep
ada :
: .....................................................................................................
Nama Distributor ....
Alamat& No. : .....................................................................................................
Telepon ....
.....................................................................................................
....

sebagaiberikut :

NARKOTIKAtersebutakandipergunakanuntukkeperluan :

Apotik : .....................................................................................................................
Lembaga ...

STOK AKHIR
: .............................
..........................................
PEMES
AN
 ( .......................................)
No. SIK

SURAT PESANAN NARKOTIKA

                   
Rayon : Model N.9
Lembarke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertandatangandibawahini :
: .....................................................................................................
Nama .....
: .....................................................................................................
Jabatan .....
: .....................................................................................................
Alamatrumah .....

MengajukanpesananNARKOTIKAkep
ada :
: .....................................................................................................
Nama Distributor ....
Alamat& No. : .....................................................................................................
Telepon ....
.....................................................................................................
....

sebagaiberikut :

NARKOTIKAtersebutakandipergunakanuntukkeperluan :

Apotik : .....................................................................................................................
Lembaga ...

STOK AKHIR
: .............................
..........................................
PEMES
AN
 ( .......................................)
No. SIK

SURAT PESANAN PREKURSOR

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :

Jakarta,
Pemesan

No. SIPA
SURAT PESANAN PREKURSOR

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :

Jakarta,
Pemesan

No. SIPA
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :

Jakarta,
Pemesan

No. SIPA
SURAT PESANAN PREKURSOR
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :

Jakarta,
Pemesan

No. SIPA