RM

No. RM :
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Nama :
Jl. Dharma Bakti No. 45C Nanga Pinoh
Telp.: (0568) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645 Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
(tempel stiker identitas pasien bila ada)

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN KEBIDANAN

PENGKAJIAN KEBIDANAN (DIISI OLEH TENAGA KEBIDANAN)
Tiba di Poliklinik : Tanggal _________ Pkl._________Pengkajian Tanggal___________ Pkl.__________
Diperoleh dari : Hubungan dengan pasien :
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Kursi roda □ Brankar
ANAMNESIS
a Keluhan Utama
b Riwayat Penyakit Lalu □ Tidak □ Ya, Penyakit: __________________________________________
___________________________________________
Pernah dirawat □ Tidak □ Ya, Diagnosa : ______________________ Kapan:_____________
Di :__________________________________________________
Pernah dioperasi □ Tidak □ Ya, Jenis Operasi : ___________________ Kapan: ____________
Masih dalam pengobatan □ Tidak □ Ya, Obat: _____________________________________________
c Riwayat Penyakit Keluarga □ Tidak □ Ya
□ Hipertensi □ Jantung □ Paru □ DM □ Ginjal □ Lainnya : ________
d Ketergantungan terhadap □ Tidak □ Ya
Jika Ya: □ Obat-obatan □ Rokok □ Alkohol □ Lainnya : ______________
e Riwayat Pekerjaan (apakah hubungan dengan zat-zat berbahaya)
□ Tidak □ Ya, Sebutkan: __________________________________________
f Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya : □ Obat □ Makanan □ Lainnya : _______________________
Reaksi: _______________________________________________
g Riwayat Pemakaian Alat Kotrasepsi □ Tidak □ Ya, Jenis : _____________________________________________
Lama Pemakaian : _____________ Keluhan :_________________
h Riwayat Pernikahan
Status Pernikahan □ Single □ Menikah __________kali □ Bercerai □ Janda
Umur waktu pertama menikah …. tahun nikah dengan suami 1:……. tahun ke 2,3 ….. : ….. .. tahun
i Riwayat Menstruasi
Menarche, umur: tahun siklus: hari □ teratur □ tidak teratur lama : hari
Volume : cc/24 jam Keluhan saat haid: □ Tidak □ Ya,
_________________________________________
HPHT* : Taksiran Partus* :
_____________________________________________________
j Riwayat Penyakit Ginekologi □ Tidak □ Ya
Jika Ya : □ Infertilitas □ Infeksi virus □ PMS □ Endometriosis
□ Myoma □ Polyp cervix □ Kanker □ Lain-lain :______________
k Riwayat Kehamilan Sekarang*
HPHT : ___________________ Taksiran Persalinan : ______________________
Usia Kehamilan : ___________
Asuhan Antenatal □ Tidak □ Ya, di : □ Dokter Kandungan □ Dokter Umum
□ Bidan □ Lainnya
Frekuensi : □ 1x □ 2x □3x □>3x Imunisasi TT : □ Tidak □ Ya, …………. kali
Keluhan saat hamil □ mual □ muntah □ perdarahan □ pusing □ lainnya: __________________
 RM

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

No Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan JK PB BB Anak
Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
KU : ……… LILA* : …….. cm Nyeri : □ Tidak
□ Ya, di :
TD : ……. mmHg RR : …….. x/mnt
Metode :
Nadi: ……. x/mnt Suhu : …….. oC NRS/VAS/WBF
Skor :_________ Kategori: Ringan/Sedang/Berat
BB : ……. kg TB : …….. cm
RESIKO JATUH STATUS FUNGSIONAL
□ Mandiri
□ Perlu bantuan
□ Ketergantungan Total (lapor DPJP)

STATUS MENTAL

□ Orientasi baik
□ Disorientasi
□ Kooperatif
□ Tidak kooperatif

SKRINING GIZI
□ Untuk pasien dengan masalah Obstetri / Kehamilan / Nifas :
No. Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang ? □ Tidak □ Ya

2 Ada gangguan metabolisme (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, lain-lain ? □ Tidak □ Ya

3 Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan ? □ Tidak □ Ya

4 Nilai Hb < 10g/dL atau HCT < 30% □ Tidak □ Ya

□ Untuk pasien dengan masalah Ginekologi / Onkologi :

No. Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Pasien dengan diagnosa khusus:
□ Tidak 0
□ Ya : □ DM □ Ginjal □ Hati □ Jantung □ Stroke □ Kanker 2
□ Penurunan imunitas □ Geriatri □ Lain-lain: _________________________________
TOTAL SKOR
□ Total skor <2 : Pasien diberikan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein sesuai daya terima dan keadaan penyakit pasien
□ Total skor >2: Lapor ke DPJP dan asesmen lanjut oleh ahli gizi
 RM

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

Bicara □ Normal □ Tidak normal, gangguan bicara sejak
Bahasa sehari-hari
Perlu penterjemah □ Tidak □ Ya, bahasa ______________ Bahasa Isyarat: □ Ya □ Tidak
Metode belajar yang disukai
Hambatan menerima edukasi □ Tidak ada
□ Ada: □ Gangguan Penglihatan □ Gangguan Pendengaran □ Belum melek huruf
Edukasi kesehatan yang dibutuhkan □ Tentang Pasien □ Cuci tangan dan etika batuk bersin
□ Mengurangi risiko cedera karna jatuh □ Lainnya
SOSIAL BUDAYA
Agama □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Buddha □ Lainnya:
Pendidikan Pasien □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lainnya
Pekerjaan □ PNS/TNI/Polri □ Swasta □ Pensiun □ Lainnya
Suku
Kewarganegaraan
RESPON EMOSI
□ Takut terhadap terapi/ pembedahan/ lingkungan RS □ Marah / Tegang □ Sedih □ Menangis □ Senang
□ Takut □ Mampu menahan diri □ Cemas □ Rendah diri □ Gelisah □ Tenang □ Mudah tersinggung
PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI
Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan

RENCANA PENATALAKSANAAN MEDIS