LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS
Bayi L, laki-laki, dirawat di ruang NICU dengan diagnosis BBLR, lahir
secara sectio caesaria di RSUD Andi Makkasau dengan indikasi letak bokong.
BBL : 2425 gram, PBL : 48 cm, lahir cukup bulan, A/S : 5/6, ballard score 31 (36-
38 minggu).
Pada perawatan hari ketiga, pasien tampak kuning pada seluruh badan.
Selama hamil, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien merupakan anak kedua dari
dua bersaudara. Riwayat ibu melahirkan yang lalu kuning (-), riwayat anemia dalam
keluarga (-), riwayat pembesaran hati dan limpa dalam keluarga (-).

B. PEMERIKSAAN FISIS(Tanggal 3 Agustus 2015)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital

Nadi :130x/menit; reguler, isi cukup, kuat angkat

Pernapasan : 56x/menit; reguler
Suhu : 36,40C; per axilla
Berat Badan : 2428 gram

Panjang Badan : 49 cm

Warna Kulit : kecokelatan

Cacat bawaan : (-)

2. Kepala:
Bentuk kepala : normosefal, kelainan (-), fontanella terbuka datar, sutura
normal, caput succedaneum (-), cephal hematom (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor,
reflex cahaya +/+, sekret mata (-)

1
Telinga : Bentuk simetris, othorrea -/-
Hidung :Bentuk simetris, rhinorrhea -/-, pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut :Bentuk normal, Mukosa sianosis (-), kulit kuning pada
wajah (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi (-), RR : 43 x/menit,
kuning (-)
Palpasi : pelebaran ICS (-)
Auskultasi :
Cor : BJ I/II regular murni, murmur (-), gallop (-)
HR : 152 x/menit
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Sianosis (-)
Kulit kuning (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), tali pusat bersih, tanda-tanda radang (-)
Auskultasi : peristaltik normal
Palpasi : massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Uro-genitalia : Normal, hipospadia (-), hidrokel (-)
Anus dan rektum : Anus (+), mekonium (+)
Ekstremitas : Kelainan bentuk (-), tonus otot normal, edema (-),
ikterus (-)
Kulit : ikterus (+) Kramer 5, ruam (-), pustula (-)
Turgor kulit normal, kelainan kulit lainnya (-)
Vertebra : kelainan (-)

2
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin tanggal 28 Juli 2015
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN UNIT
WBC 16.0 4.70 - 10.2 [103/mm3]
RBC 4.77 4.20 - 5.30 [106/mm3]
HGB 16.4 12.2 – 16.0 [g/dL]
HCT 50.6 36.0 - 50.7 [%]
PLT 338 150 – 350 [103/mm3]
MCV 106.1 80.0 - 96.0 [fL]
MCH 34.4 28.0 – 32.0 [pg]
MCHC 32.4 33.0 - 35.4 [g/dL]
Neutrofil 56.2 43.5 - 78.9 [%]
Limfosit 32.5 12.7 - 47.8 [%]
Kesan : Leukositosis, limfositosis, granulositosis
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) : 75 mg/dl

D. DIAGNOSIS KERJA
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang, maka
diagnosis kerja yang sesuai dengan kondisi pasien adalah:
- Ikterus Neonatorum
- BCB-KMK (BBLR)
- Asfiksia Sedang

E. PENATALAKSANAAN
1. Oksigen 1 liter/menit
2. IVFD Dextrosa 5% : NaCl 0,9%  4 : 1
3. Stop intake oral  Pasang OGT dekompresi

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

3
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

G. FOLLOW UP
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT
Tangg CATATAN PERKEMBANGAN
al S (subjective) O (objective) A (Assesment) P (planning)
29/07/ KU : Baik, aktif R/
2015 O: N : 122 x/m  O2 0,5 liter/menit
P : 42 x/menit  IVFD D5% : NaCl
S : 36,50C 0,9%10 tpm
BB : 2354 gram  Ceftazidim 2 x 50 mg
Ikterus (-)  Vit K 1mg/IM
Isap CL  2 cc, lendir warna coklat  Stop intake oral
muda
30/07/ KU : Baik, aktif R/
2015 O: N : 142 x/m  O2 0,5 liter/menit
P : 52 x/menit  IVFD D5% : NaCl 0,9%
0
S : 36,8 C  5 tpm
BB : 2370 gram  Ceftazidim 2 x 50 mg
Ikterus (-)  Paracetamol drops 0,25
Isap CL  1 cc, warna keruh ml (bila perlu)

4
31/07/ KU : Baik, aktif R/
2015 O: N : 142 x/m  IVFD D5% : NaCl 0,9%
P : 52 x/menit  5 tpm
S : 370C  Ceftazidim 2 x 50 mg
BB : 2380 gram  Paracetamol drops 0,25
Ikterus (+) ml (bila perlu)
Isap CL  2 cc, lendir  OGT (+)

01/08/ KU : Baik, aktif R/

2015 O: N : 138 x/menit  IVFD D5% : NaCl 0,9%
P : 42 x/menit  6 tpm
S : 36,70C  Ceftazidim 2 x 50 mg
BB : 2428 gram (hari ke 4)
Ikterus (+), Kramer IV  Paracetamol drops 0,25
Isap CL  (-) ml (bila perlu)
 OGT (+)
02/08/ KU : Baik, aktif R/
2015 O: N : 150 x/menit  IVFD D5% : NaCl 0,9%
P : 54 x/menit  6 tpm
S : 36,50C  Ceftazidim 2 x 50 mg
BB : 2450 gram (hari ke 5)
Ikterus (+), Kramer IV  Paracetamol drops 0,25
Isap CL  (-) ml (bila perlu)

03/08/ KU : Baik, aktif R/

2015 O: N : 148 x/menit  IVFD D5% : NaCl 0,9%
P : 48 x/menit  6 tpm
S : 38,60C  Ceftazidim 2 x 50 mg
Infus phlebitis (+) (hari ke 6)
BB : 2472 gram  Paracetamol drops 4 x

5
 Ikterus (+), Kramer V 0,25 ml (bila perlu)
Daya isap baik  Fototerapi
Refleks menelan (+)  Minum SF 40 cc/3 jam
 Aff infus  infus ulang
Hasil Pemeriksaan Lab :
Billirubun direct : 1,5 mg/dL
Billirubin total : 16,5 mg/dL
04/08/ KU : Baik, aktif R/
2015 O: N : 141 x/menit  IVFD D5% : NaCl 0,9%
P : 50 x/menit  6 tpm
0
S : 37 C  Paracetamol drops 4 x
BB : 2482 gram 0,25 ml (bila perlu)
Ikterus (+), Kramer V  Fototerapi
Daya isap baik  Minum SF 40 cc/3 jam
Refleks menelan (+)

05/08/ KU : Baik, aktif R/

2015 O: N : 140 x/menit  IVFD D5% : NaCl 0,9%
P : 48 x/menit  6 tpm
0
S : 36,5 C  Paracetamol drops 4 x
BB : 2533 gram 0,25 ml (bila perlu)
Ikterus (+), Kramer V  Fototerapi
Daya isap baik  Minum SF 40 cc/3 jam
Refleks menelan (+)

06/08/ KU : Baik, aktif R/

2015 O: N : 142 x/menit  Cek BTBD
P : 46 x/menit  Fototerapi
S : 37,10C  Minum SF 47 cc/3 jam
BB : 2535 gram

6
 Ikterus (+), Kramer V
Daya isap baik
Refleks menelan (+)
07/08/ KU : Baik, aktif R/
2015 O: N : 146 x/menit  Fototerapi
P : 46 x/menit  Minum ASI on demand +
S : 37,40C SF 64 cc/3 jam
BB : 2580 gram
Ikterus sulit dinilai
Daya isap baik
Refleks menelan (+)
Hasil Pemeriksaan Lab :
- Billirubin direct : 1,5 mg/dl
- Billirubin total : 24,6 mg/dl
08/08/ KU : Baik, aktif R/
2015 O: N : 144 x/menit  Fototerapi
P : 46 x/menit  Minum ASI on demand +
0
S : 36,5 C SF 64 cc/3 jam
BB : 2624 gram
Ikterus sulit dinilai
Daya isap baik PASIEN PULANG
Refleks menelan (+) PAKSA

Diagnosis :

- Ikterus Neonatorum
- BCB-KMK (BBLR)
- Asfiksia Sedang