LEMBAR KUISIONER

Kuisioner tentang pendapat masyarakat terhadap vaksin COVID 19

Kuisioner ini bertujuan untuk mengetahui pendapat pasien poli Puskesmas Cibadak mengenai
Vaksin COVID-19, Mohon kesediaan untuk mengisi kuisioner ini.
Terimakasih!

IDENTITAS
1. Usia :
2. Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-Laki
3. Tingkat Pendidikan : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan :
a. Tidak Bekerja
b. Pelajar/Mahasiswa
c. Pegawai Negeri Sipil
d. Pegawai Swasta
e. Wirausaha
f. Ibu Rumah Tangga

PENDAPAT MASYARAKAT TENTANG VAKSIN COVID

Petunjuk : Pilihlah salah satu pilihan dengan mencontreng atau membulati pilihan
1. Tahukah Anda, Pemerintah Indonesia berencana menawarkan vaksin COVID 19?
A. Ya B. Tidak

2. Jika Pemerintah Indonesia menawarkan Anda vaksin COVID 19, apakah Anda akan
menerimanya untuk diri Anda dan anggota keluarga Anda?
A. Ya B. Tidak C. Belum diputuskan

3. Jika tanggapan terhadap Nomor 2 adalah TIDAK, mengapa Anda tidak menerima
vaksin COVID (Bisa memilih lebih dari satu pilihan)
A. Tidak yakin akan keamanannya
B. Tidak yakin dengan efektivitasnya
C. Takut akan efek samping seperti demam, nyeri
D. Tidak percaya pada vaksin
E. Keyakinan agama

4. Jika tanggapan terhadap Nomor 2 adalah BELUM DIPUTUSKAN; Siapa yang ingin
Anda konsultasikan jika Anda belum diputuskan?
A. Anggota keluarga B. Teman
C.Profesional kesehatan (Dokter, perawat, bidan) D. Kader
E.Tokoh Agama F. Tokoh Masyarakat
G. Pejabat Pemerintah H. Guru I.
Lainnya (sebutkan)........

5. Dimana Anda ingin mendapatkan vaksin?

A. Puskesmas B. Posbindu
C. Dokter Swasta / Bidan / Hosiptal D. Kantor / tempat kerja, Pasar
E.Institusi Pengajaran seperti Universitas F.Tempat lain (sebutkan)

6. Apakah Anda ingin mendapatkan informasi lebih lanjut tentang vaksin COVID-19?
A. Ya B. Tidak C. Tidak tahu

7. Bagaimana Anda ingin mendapatkan lebih banyak informasi tentang vaksin COVID-
19?
A. Media sosial seperti WhatsApp, Facebook, Instagram, Twitter
B. Melalui telekomunikasi seperti SMS dan panggilan
C. Platform online seperti Zoom, Skype,
D. Media Cetak dan Elektronik: TV, koran
E. Komunikasi tatap muka atau bertemu langsung seperti penyuluhan