Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................

Agama : ........................................................................................................

Nomor HP / WA : ........................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

Menyatakan bahwa siap mengikuti Pelatihan ToT (Training of Trainer) untuk Program
Gerakan Patriot Desa (GPD).

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kehendak sendiri dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, Januari 2018

Hormat Saya,

.............................

NB : Sertakan FC KTP dan Pas Foto 3x4 (2 lembar)

Anda mungkin juga menyukai