Lampiran 1

Formulir pengajuan Protokol (Diisi oleh Pengusul)

Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Protokol :

Judul Protokol PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK DAUN
MENGKUDU (Morinda citrifolia l) TERHADAP LUAS
LUKA LASERASI PADA TIKUS PUTIH (Rattus
norvegicus) JANTAN
Ketua Pelaksana DIANNOKA IHZA GANUNG
Nomor Telepon 082140305166 Fax:
E-mail: Institusi: Alamat:
ihza8gan@gmail.com UNIVERSITAS JLN BENDUNGAN SIGURA-
MUHAMMADIYAH MALANG GURA NO 51 A
Sumber Dana: Pembayaran:
Kelengkapan protokol yang diajukan:
1. Surat Pengantar dari institusi/fakultas
2. Formulir Kaji Etik KEPK-UMM
3. Ringkasan protokol (Bab 1,3 dan 4)
4. Biodata Ketua Pelaksana
5. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP/ Informed
Consent)
6. Persetujuan etik oleh Komisi Etik setempat untuk protokol
yang diajukan dari institusi/negara lain
7. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor, dan
Institusi Penelitian (MoU)
8. Instrumen Penelitian (kuesioner/pedoman wawancara, dll)

Lampiran 3
Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan
(Untuk Penelitian Kesehatan yang Memanfaatkan Hewan Coba)
 Diisi oleh : Ketua Pelaksana Penelitian (rangkap 3)
Formulir ini terdiri dari 4 halaman. Silahkan isi formulir dengan lengkap. Semua isi pernyataan
hendaknya diisi dengan huruf cetak. Formulir yang sudah diisi dikirimkan ke : Sekretariat Komisi Etik
Penelitian Kesehatan – Universitas Muhammadiyah Malang
Jl. Bendungan Sutami No.188 A, No. Telepon (0341) 551149 Psw 131
Email : kepkumm@gmail.com

No Protokol:
A. Informasi Umum
1. Ketua Pelaksana/Peneliti Utama DIANNOKA IHZA GANUNG
(gelar dan nama)
2. Institusi Penyelenggara Penelitian Nama : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Alamat : JL. BENDUNGAN SUTAMI NO.188A
Telp : 0341-552443
Fax : 0341-582060
E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id
3. Judul Protokol PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK DAUN
MENGKUDU (Morinda citrifolia l) TERHADAP
LUAS LUKA LASERASI PADA TIKUS PUTIH
(Rattus norvegicus) JANTAN
4. Penelitian bukan kerja sama
kerja sama nasional
kerja sama internasional, jumlah negara terlibat : ...........
melibatkan peneliti asing (isi butir 5 dan lampirkan
persetujuan dari Kemenristek)
5. Tempat penelitian LABORATORIUM BIOMEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
6. Waktu penelitian Mulai : Minggu ke – 1 Bulan Desember
Selesai Minggu ke - 4 Bulan Desember
7. Apakah protokol ini pernah diajukan Ya Diterima Ditolak
ke Komisi Etik lain? Tidak

B. Pemanfaatan Hewan Coba

B.1. Tujuan Pemanfaatan Hewan Coba
 PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK DAUN MENGKUDU (Morinda
citrifolia l) TERHADAP LUAS LUKA LASERASI PADA TIKUS PUTIH
(Rattus norvegicus) JANTAN
B.2. Alasan memanfaatkan hewan coba dalam penelitian ini
KARAKTERISTIK KULIT TIKUS YANG MENYERUPAI MANUSIA SERTA TIKUS
JANTAN MUDAH DIDAPAT, MUDAH DIPELIHARA, MEMPUNYAI DAYA TAHAN TUBUH
YANG CUKUP KUAT

B.3. Deskripsi Penelitian :

1. Apakah protokol penelitian ini telah memenuhi konsep 3R ( reduce, refinement and replace )
dalam penggunaan hewan coba?
Ya Tidak
2. Bila ya, apakah ada kontak person penanggung jawab tempat pemeliharaan hewan coba
yang diajukan ? MIFTHA CHUROHMAN (085730410702)

3. Data hewan coba yang akan digunakan :

Spesies :Rattus Novergicus Umur : 2-3 bulan
Strain/Galur :Wistar Berat badan : 200 – 220 gram
Jenis kelamin : Jantan Jumlah : 24 ekor
Diperoleh dari : Membeli dari pembudidaya

4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba

a. Pemeliharaan hewan coba
-Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi
ADAPTASI HEWAN COBA SELAMA 7 HARI, DIBERIKAN PAKAN BR-1
DAN MINUM SESUAI KEBUTUHAN, PENGGANTIAN SEKAM 2 HARI
SEKALI
-Pemeliharaan hewan coba selama intervensi
PEMBERIAN PAKAN BR-1 DAN MINUM SESUAI KEBUTUHAN
PENGGANTIAN SEKAM 2 HARI SEKALI
TIKUS DIANESTESI DENGAN CHLOROFORM, SETELAH ANESTESI
BEKERJA, DIBUAT LUKA LASERASI PADA PUNGGUNG TIKUS DENGAN
PANJANG 15 MM, LEBAR 15 MM DAN KEDALAMAN 2 MM
PEMBERIAN EKSTRAK DAUN MENGKUDU SECARA TOPIKAL PADA
PUNGGUNG TIKUS SETIAP 4 HARI SEKALI SAMPAI HARI KE 12
 LUKA LASERASI DIBALUT DENGAT TRASNPARANT DRESSING

-Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi

HEWAN COBA DIBIUS MENGGUNAKAN CHLOROFORM KEMUDIAN
TIKUS DIMATIKAN DAN DIKUBURKAN
b. Apakah ada hewan coba yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai
Ya Tidak
Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan :
EKSPERIMEN INI ADALAH MENILAI PENURUNAN LUAS LUKA LASERASI,
SEHINGGA HEWAN COBA YANG SUDAH SELESAI MENDAPAT PERLAKUAN
HARUS DIMATIKAN SETELAH DILAKUKAN PENELITIAN
c. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed :
HEWAN COBA DIANESTESI TERLEBIH DAHULU MENGGUNAKAN
CHLOROFORM, KEMUDIAN DILAKUKAN CERVICAL DISLOCATION, HEWAN
YANG SUDAH MATI KEMUDIAN DIMASUKKAN KEDALAM PLASTIK POLIBAG
LALU DIKUBURKAN

5. Peralatan dan obat-obatan/ anestesi yang akan digunakan terhadap hewan coba
a. Peralatan : KANDANG, GUNTING, PINSET, HANDSCOON, PENGAIT JARINGAN, SILET
BERGERIGI
b. Obat penenang (anesthesia)
Nama obat : CHLOROFORM Dosis : 0,67/hewan
c. Obat –obatan lainnya
Nama obat : -
6. Klasifikasi pemanfaatan hewan coba :
A : Pemanfaatan hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang
bersel satu).
B : Pemanfaatan hewan vertebrata -sedikit sekali atau sama sekali tidak
menimbulkan rasa tidak nyaman.
C : Pemanfaatan hewan vertebrata -sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi
pendek.
D : Pemanfaatan hewan vertebrata -menimbulkan stress dan rasa sakit yang tidak
bisa dihindarkan.
E : Pemanfaatan hewan vertebrata -menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit
hewan coba, tanpa dianestesi dalam keadaan sadar.
 7. Lokasi dimana hewan coba akan ditempatkan :
LABORATORIUM BIOMEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG

C. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat dalam atau dihukum karena tindak kriminal atau
tindak disiplin oleh masyarakat atau organisasi kedokteran swasta atau oleh suatu badan yang
berwenang?
Tidak Ya, jelaskan .....………………………………………
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Ketua Pelaksana ? ............... tahun setelah
penelitian selesai? 1 TAHUN

3. Apa tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan data kesehatan?
Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat
diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian.
Data di komputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan
dapat diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi.
Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan
kerahasiaan informasi kesehatan subyek.
Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen.
Apabila mungkin, identifikasi subyek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian.
Lainnya, jelaskan…………………………………………………………….

D. Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : DIANNOKA IHZA GANUNG
Jabatan : MAHASISWA
Bertindak sebagai : KETUA PELAKSANA
 Judul penelitian : PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK DAUN
MENGKUDU (Morinda citrifolia l) TERHADAP LUAS LUKA LASERASI
PADA TIKUS PUTIH (Rattus norvegicus) JANTAN

telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol yang diajukan. Semua
pernyataan dalam formulir ini tercantum lengkap dalam protokol.

Tanda tangan
Ketua Pelaksana / Peneliti Utama

DIANNOKA IHZA GANUNG

201410330311093