Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama lengkap : Sagita Wulandari
Tempat, tanggal lahir : Kota Bima, 26 Desember 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Sabali, RT 09,RW 03, Kel.kumbe kec. Rasanae Timur

Dengan ini menyatakan sesungguhnya hingga saat ini saya belum pernah menikah dengan
siapapun atau masih berstatus lajang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila d ikemudian hari nanti
terdapat sesuatu yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya berani
bertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Sagita, 18 januari 2021
Pembuat pernyataan,
[materai]
Sagita Wulandari

Anda mungkin juga menyukai