Rantauprapat, September 2019

Nomor : 050/ /DPRKP/IX/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Menteri Pekerjaan Umum
Lampiran : 1 (satu) Set Dokumen dan Perumahan Rakyat
Perihal : Usulan Penerima BSPS Cq. Direktur Jenderal Penyediaan
Pembangunan Baru Rumah Berbasis Perumahan
Komunitas Tahun 2019. di Jakarta

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Pembangunan Baru Rumah
Berbasis Komunitas Tahun 2020 dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia, maka dengan ini diajukan usulan agar kiranya Komunitas Guru Honorer/Non
PNS Kabupaten Labuhanbatu “Setia Mengabdi” dapat menjadi Penerima Bantuan untuk Program
tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan maka terlampir disampaikan dokumen – dokumen yang

dipersyaratkan.

Demikian hal ini disampaikan, besar harapan kami agar kiranya Usulan ini dapat diterima dan atas
perhatian dan pertimabngannya diucapkan terimakasih.

Hormat Kami
Bupati Labuhanbatu

H. ANDI SUHAIMI DALIMUNTHE,ST MT

Tembusan :
1. Yth. Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
2. Yth. Direktur Rumah Swadaya – Direktorat Jenderal Penyediaan Perumahan,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Yth. Gubernur Sumatera Utara
 SURAT PERNYATAAN
Nomor 050/ /DPRKP/VII/2019

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : H. Andi Suhaimi Dalimunthe, ST, MT

Jabatan : Bupati Labuhanbatu
Intansi : Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu
Alamat : Jl. Sisingamangaraja No. 60 Rantauprapat
Telepon : (0624) 21050, 21055
Fax : (0624) 21055

Bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu, dalam rangka Usulan Calon Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya Pembangunan Baru Rumah Berbasis Komunitas Tahun 2020 dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia, menyatakan bahwa :

a. Tanah yang diajukan tidak dalam sengketa;

b. Bersedia melakukan pematangan lahan pada lokasi lahan pembangunan.;
c. Bersedia membantu penebitan Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
d. Bersedia membantu penerbitan dokumen lingkungan hidup dan perizinan lainnya yang diperlukan;
e. Menyediakan jalan akses ke lokasi pembangunan;
f. Membantu penyediaan Jaringan Listrik, Jaringan Air Minum dan Air Bersih ;
g. Bersedia membantu melakukan pengawasan dalam pelaksanaan pembangunan;
h. Bersedia melakukan penghunian oleh Penerima Bantuan.

Demikian surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan.

Rantauprapat, September 2019

Bupati Labuhanbatu

H. ANDI SUHAIMI DALIMUNTHE, ST,MT

Tembusan :
1. Yth. Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
2. Yth. Direktur Rumah Swadaya – Direktorat Jenderal Penyediaan Perumahan,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Yth. Gubernur Sumatera Utara
Rantauprapat, Juli 2019

Nomor : 050/ /DPRKP/VII/2019

Lampiran : -
Perihal : Keterangan Kesesuaian dengan Rencana
Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten.

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Cq. Direktur Jenderal Penyediaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jl. Pattimura 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Usulan Komunitas Guru Honorer/Non PNS Kabupaten Labuhanbatu “Setia Mengabdi” untuk
menjadi Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Pembangunan Baru Rumah Berbasis Komunitas Tahun
2020 dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia, maka dengan ini
diterangkan bahwa lahan yang diajukan untuk lokasi pembangunan perumahan tersebut telah memenuhi
Kesesuaian Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Labuhanbatu.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terimakasih.

Bupati Labuhanbatu

H. ANDI SUHAIMI DALIMUNTHE,ST,MT

Tembusan :
1. Yth. Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
2. Yth. Direktur Rumah Swadaya – Direktorat Jenderal Penyediaan Perumahan,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Yth. Gubernur Sumatera Utara
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : H. Mukhlis Hasibuan
Tempat/Tanggal Lahir : 20 – 12 - 1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Padang Bulan No. 16 A Kelurahan Bulan Kecamatan Rantau Utara
Kabupaten Labuhanbatu
NIK : 121001201261003

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar telah menjual/mengalihkan kepemilikan atas sebidang tanah milik saya yaitu seluas 10.000 M 2
yang terletak di Dusun Firdaus Desa Lingga Tiga Kecamatan Bilah Hulu Kabupaten Labuhanbatu dengan
alas hak tanah Sertifikat Tanah BPN dengan Nomor M. 205 kepada 50 (lima puluh) orang anggota
komunitas Guru Honorer/Non PNS Kabupaten Labuhanbatu “Setia Mengabdi”.
2. 50 (lima puluh) orang anggota komunitas tersebut telah membeli tanah tersebut kepada saya kepada
saya dengan luas masing – masing adalah 8 x 12 M 2
3. Terhitung sejak tanggal ditandatanganina surat ini maka hak dan kewajiban saya atas sebidang tanah
tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban masing – masing anggota komunitas;
4. Adapun nama – nama anggota komunitas tersebut adalah sebagaimana berikut, yaitu :

N0 NAMA NO. KTP NO. KK PEKERJAAN

.

1. Nurul Huda Ritonga 1210015703940004 1210021610180004 Guru Honorer / Non

PNS
2. Jelita Ritonga 1210094504780010 1210091009130005 Guru Honorer / Non
PNS
3, Suwono 1210090806860008 1210091102160005 Guru Honorer / Non
PNS
4, Wulan Septiatika 1210014809920002 1210011104170005 Guru Honorer / Non
PNS
5. Nuryatik 1210094705780008 1210090112100020 Guru Honorer / Non
PNS
6. Lucy Yohaira Hasibuan 1210025504920006 1210020106160004 Guru Honorer / Non
PNS
7. Khaidir Akhyar 1210012904790003 1210011409150002 Guru Honorer / Non
PNS
8. Ulfha Oktaviani 1210026410870001 1210011405130003 Guru Honorer / Non
PNS
9. Suhardi 1210092810910005 1210021007180002 Guru Honorer / Non
PNS
10. Masri Ritonga 1210024603630003 1210020501120008 Guru Honorer / Non
PNS
11. Asfan Maha Dalimunthe 1210022512850005 1210022901150005 Guru Honorer / Non
PNS
12. Asal Ritonga 1210092411680001 1210092005093711 Guru Honorer / Non
PNS
13. Siti Nurhayati 1210016507710004 1210012005093476 Guru Honorer / Non
PNS
14. Anggi Nurul Hurriyah 1210026311930001 1210010702180007 Guru Honorer / Non
Rambe PNS
15. AmanRambe 1210011312770002 1210012204100008 Guru Honorer / Non
PNS
16. Maulidina Nasution 1210074910900002 1210092006170004 Guru Honorer / Non
PNS
17. SitiKholijaNasution 1210015505870004 1210011310160001 Guru Honorer / Non
PNS
18. DecianaKartikaSiagian 1210024512870001 1210022209170003 Guru Honorer / Non
PNS
19. NursyarifahRitonga 1210025611830004 1210022802120011 Guru Honorer / Non
PNS
20. Diana HotmauliDalimuthe 1210026512870001 1210020211150004 Guru Honorer / Non
PNS
21. Meldevy Yus Siregar 121002670384011 1210020712170013 Guru Honorer / Non
PNS
22. Yusridah 1210016806870002 1210022807170001 Guru Honorer / Non
PNS
23. Minta Uba Hasibuan 1220084503890001 1210090301180004 Guru Honorer / Non
PNS
24. Repina Wardani Siregar 1210095804900007 1210090811160009 Guru Honorer / Non
PNS
25. Cindy Mellisya 1210015704890003 1210011103130005 Guru Honorer / Non
PNS
26. Yusnaini Ritonga 1210015103850005 1210022302170005 Guru Honorer / Non
PNS
27. Salmah Rambe 1210025402740002 1210021510180004 Guru Honorer / Non
PNS
28. Siti Arpiah Siregar 1210014405880002 1210010911110010 Guru Honorer / Non
PNS
29. Syahbani Putra 1210022704870001 1210010305120001 Guru Honorer / Non
PNS
30. Leni Sari Ritonga 1210094704940004 1210090504180003 Guru Honorer / Non
PNS
31. Nurhasanah Nasution 1210094205940001 1210093010170001 Guru Honorer / Non
PNS
32. Siti Hajar Ritonga 1210095107860003 1210090511150002 Guru Honorer / Non
PNS
33. Tiholija Siregar 1210094304840001 1210091605180011 Guru Honorer / Non
PNS
34. Rahmat Dai Robbi Sitompul 1210012701900001 1210012405160009 Guru Honorer / Non
PNS
35. Fitriani Ritonga 1210095303880002 1210092905130001 Guru Honorer / Non
PNS
36. Julianti 121001610950004 1210012912160001 Guru Honorer / Non
PNS
37. Juriani Siregar 1210095701840006 1210090307170005 Guru Honorer / Non
PNS
38. Nina Zahara 1210025611770002 1210022306100003 Guru Honorer / Non
PNS
39. Muhammad Nur Hadi 1210020209880002 1210022510160003 Guru Honorer / Non
Siregar PNS
40. Basa Hotmaida Purba 1210145601880001 1210022907160002 Guru Honorer / Non
PNS
41. Dina Riyanti Simanjuntak 1210016101890002 1210021305190001 Guru Honorer / Non
PNS
42. William Maharja Soaloon 1210021802820010 1210020412100004 Guru Honorer / Non
PNS
43. Nurlesti Rambe 1210015208910006 1210021412180001 Guru Honorer / Non
PNS
44. Juni Elita Putri Hasibuan 1210014506910003 1210010810120003 Guru Honorer / Non
PNS
45. Ika Rustika Jimmi Hasibuan 1210094403870005 1210091210150011 Guru Honorer / Non
PNS
46. Nita Kesatria Tambunan 1210017103900004 1210012203100013 Guru Honorer / Non
PNS
47. Andryana Ritonga 1210025308860004 1210021301110004 Guru Honorer / Non
PNS
48. Maradona Rambe 1203222512860002 1210021902140003 Guru Honorer / Non
PNS
49. Julfan Fitriadi Tajung 1223052404900004 1210012501160002 Guru Honorer / Non
PNS
 50. Sri Wahyuni Simamora 1271086004420005 1210021809180008 Guru Honorer / Non
PNS

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Rantauprapat, 2019
Yang Membuat Pernyataan

H. MUKHLIS HASIBUAN