IDENTITAS PASIEN DOKTER PENGIRIM

MRN : 00-21-80-17 Nama : dr. Cynthia Dewi Wijaya

No.Registrasi : NLB/20201219/00641
No.Transaksi : CMD/20201219/01031 Tgl.Permintaan : 19-12-2020 15:14
Nama : MUHAMMAD FATHURROJI Tgl.Order : 19-12-2020 15:33
: 10-03-1989 / (31 th) L No.Order : 20213127
Tgl.Lahir
Ruangan : LABORATORY
Alamat : DSN. PARENGAN ,SIDOARJO
Kamar :
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
BIOMOLECULAR (PCR)

PCR Covid 19 Negatif (Swab:2)

CT Value Tidak Terdeteksi
Catatan:
Interpretasi hasil :
Positif : Positif SARS Cov - 2
CT Value <= 36
Negatif : Negatif SARS Cov - 2
CT Value > 36

Interpretasi CT Value :
30 - 36 : Terdapat gen virus dalam jumlah sedikit dan daya tular rendah.
<30 : Terdapat gen virus dalam jumlah banyak dan daya tular tinggi.

Tim verifikator klinis : Hasil Dikeluarkan

- dr. Meiti Muljanti, Sp. PK Surabaya, 20-12-2020 14:58
- Prof. Dr. Jusak Nugraha dr., MS., Sp. PK(K)
- Assoc. Prof. Rahajoe Imam Santosa, dr. Sp. PK(K)

Printed by : Donna Kumala Dewi Pemeriksa

Print date : 20-12-2020 14:59
Rev.00 FRM/LAB/H-30/01
* Jika dicetak maka tidak memerlukan tanda tangan
* If printed then no signature is required
Peringatan :
Perbuatan menambah atau merubah isi dan kata - kata pada hasil pemeriksaan ini adalah termasuk kategori pemalsuan dan
melanggar hukum pidana yang menyebabkan hukuman penjara.
NATIONAL HOSPITAL Jl.Boulevard Famili Selatan Kav. 1 Graha Famili Surabaya 60228
Jawa Timur - Indonesia P 031.2975 777 F 031.2975799 1/1
www.national-hospital.com