LEMBAR PENGESAHAN

RESUME / ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
PADA KLIEN ……….......... DENGAN ………………………..……………
DIRUANG ………………………………….. RSUD ………………………………….

DISUSUN OLEH :
NAMA : …………………………………………….
NIM : ……………………………………………

Mengesahkan,
CI. Lahan CI. Institusi

(……………………………..) (……………………………)
NIP. NIP.
Lampiran 2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian :
No. Registrasi : Diagnosa Medis :

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : ………………..
2. Umur : ……………….. th
3. Suku/bangsa : ………………..
4. Agama : ………………..
5. Pendidikan : ………………..
6. Pekerjaan : ………………..
7. Alamat : ………………..
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : ………………..
2. Umur : ……………….. th
3. Suku/bangsa : ………………..
4. Agama : ………………..
5. Pendidikan : ………………..
6. Pekerjaan : ………………..
7. Alamat : ………………..
8. Hubungan Keluarga : ………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : ……………………..
2. Keluhan saat pengkajian :
…………………………………………………......
 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3. Sifat keluhan (PQRST)-- →
untuk keluhan nyeri
P : Provokatif (Pencetus):
Q : Quality (kualitas) :
R : Regio (Daerah/lokasi) :
S : Scale (skala) :
T : Time (Interval waktu) :
4. Keadaan yang
memperberat / memperingan keluhan utama : ……………….
5. Keluhan yang menyertai :
……………………………………………………..

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit Kronis/menular/Pembedahan : Ya Tidak
Sebutkan ………………………
2. Pernah dirawat inap di RS / Puskemas :
………………………………………
3. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak Ya, Sebutkan
………………
4. Riwayat Alergi : Obat Makanan, Sebutkan
……….
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular / keturunan /
kronis
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga

Gambarkan Genogram 3 generasi :

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL
1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : Nasi / Sagu / Jagung / lainnya
  Jenis menu yang disajikan : Nasi + Lauk + Sayur + Buah + + Susu
 Frekuensi makan : ……….. kali sehari
 Nafsu makan : Baik / Kurang / tidak ada nafsu makan
 Jumlah porsi yang di makan : …… sendok, ½ porsi, ¼ porsi
 Jenis minuman yang di sukai : Kopi / Teh / Susu / / Air putih
 Jumlah yang diminum : …….. Gelas sehari
 Makan pantangannya : ………………………………………
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)
c. Diet saat ini : cair / lunak / padat / diet khusus

2. Pola Eliminasi Alvi / BAB

a. Kebiasaan
 Frekuensi : …….. kali sehari
 Konsistensi : Cair / encer / lunak / keras
 Warna : ……………/ bercampur darah /
berlendir
 Bau : Pessing / amoniak / lainnya
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis
perubahannya)

3. Pola Eliminasi Urin

a. Kebiasaan
 Frekuensi : …….. kali sehari
 Produksi Urin : ……... ml sehari
 Warna : ……………/ bercampur darah
 Bau : Pessing / amoniak / lainnya
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan
 Tidur malam : jam ……………, bangun jam …………….
 Tidur siang : jam ……………, bangun jam …………….
 Lamanya tidur : …………………., jam sehari
  Ritual tidur : Dzikir / Nonton TV / denagn music / membaca
 Ada keluhan lain : …………………………………………………
b. Perubahan : ada/tidak (sebutkan yang mengalami
perubahannya)

5. Pola personal Higiene

a. Kebiasaan
 Mandi : ……… kali sehari, pakai sabun / tidak
 Sikat gigi : ……… kali sehari, pakai pasta gigi / tidak
 Mencuci rambut : ……… kali sehari, pakai sampo / tidak
 Ganti pakaian dalam : ……… kali sehari, tiap kali mandi/basah
/ tidak

 Kuku tangan dan kaki : Pendek / panjang, bersih / kotor

 Ada keluhan lain : ………………………………………..
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)

6. Pola Latihan dan Olahraga

a. Kebiasaan
 Olah raga Ringan : Jalan Pagi / lainnya ………………..
 Ada keluhan lain : ……………………………………..
b. Perubahan : ada/tidak (sebutkan yang mengalami
perubahannya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)

1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, lainnya, sebutkan
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Paralitikum / Burrel chest / Pectus
ercavatus
Pectus Carinatum / Asimetris
 Jenis pernapasan : Abdomen / Thorakal / Paradoxal / Cheyne
 Stokes / Biot / Kusmaul / Dyspneu /
Bradipneu / Orthopneu / Apneu
 Frekuensi Pernapasan : …………… kali / menit
 Irama Pernapasan : Teratur / tidak teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
 Lainnya : Sianosis / terpasang oksigen / ……….
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : Ada / tidak
 Nyeri tekan : Ada / Tidak (Jika ada kemungkinan fraktur
iga atau yang lainnya)
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan /
penurunan
d. Perkusi
 Sonor (normal), Hipersonor (empisema), Pekak (tumor, efusi pleura,
empiema
e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial
 Bunyi napas tambahan : Ronchi / Whezing / Rales
2) Sistem Cardiopaskular (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri dada, pusing, nyeri kepala, kram kaki
Tensi : …………………mmHg, nadi : …………X/menit, suhu : ………oC
b. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak jelas/tdk pada ICS 4–5 ada/tdk
edama
 Konjungtiva : Pucat / merah muda / peradangan
 Sclera mata : Icterus / perdarahan / lainnya
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba / tidak pada ICS 4 - 5
d. Perkusi
 Pekak pada daerha jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Austulkasi
 Suara Jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
  Suara jantung tambahan : Murmur / Gallop
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : …………………………………………
b. Kesadaran : Composmetis/apatis/somnolen/spoor/coma
c. GCS : E……….M………V………, jumlah…….
d. Inspkesi
 Bentuk kepala : Mesocephal / bulat / oval
 Pupil : isokor/anisokor, miosis/midriasis terhadap
cahaya
 Kaku kuduk : Ya Tidak
 Kelumpuhan : Ya Tidak
 Persepsori sensori : ada gangguan / tidak (penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecapan, dan
perabaan

4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)

a. Keluhan : menetes inkontenensia retensi
Terpasang kateter
Poliuri oliguri anuri nocturia
Nyeri pinggang Hematuria
b. Inpeksi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Terpsang kateter : Ya Tidak
b. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Ya Tidak
c. Intake cairan sehari : Ya Tidak

5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : nyeri menelan, nyeri epigastrium, nyeri abdomen
b. Inspeksi
 Bibir : pecah-pecah, sariawan, kering
 Gusi : Warna, lesi
  Gigi : karies gigi, gigi palsu
 Lidah : Kebersihannya, pecah-pecah, bercak putih
Lainnya ……………………………..
 Tonsil : kemerahan / peradangan
 Abdomen : bentuk, distensi, abdomen, luka operasi,
colostomi
c. Auskultasi
 Bising usus : Peningkatan/penurunan peristaltic (N: 5 – 35 x /
mnt)
d. Palpasi
 Ada / tidak nyeri tekan, massa
 Ada / tidak Hepatomogoli, splenomegali,
lainnya……………………….
e. Perkusi
 Hipertimpany / timpani / pekak

6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : bebas / terbatas
alasannya ……………………………
 Ekstremitas : Kelainan / tidak,, sebutkan ……………………
 Tulang Belakang : Kelainan / tidak,, sebutkan ……………………
 Kulit : ikterik / sianosis / kemerahan / hiperpigmentasi
b. Palpasi
 Akral : hangat / panas / dingin / kering / basah
 Turgor : baik / kurang / jelek
c. Perkusi
 Reflex Spesifik : Patella / Babinsky / lainnya
Sebutkan ……………………………

7) Sistem Endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi / polifagi / poliuri
  Kelemahan / tremor / sering berkeringat
 Penurunan libido
b. Inspeksi
 Klien gemetar / tremor
 Mudah berkeringat

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri
Ya, citra diri/identitas/peran/ideal diri/harga diri

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu / Gereja : Tekun/ kadang-kadang/malas/ tdk pernah
 Kegiatan keagamaan lain : Aktif / tidak aktif / tidak pernah
2. Perubahan saat ini : …………………………………………………………..

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hari/Tgl/Bln/Thn Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

2. Radiologi
3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll
 (Untuk pemeriksaan penunjang dilampirkan hasil foto dokumentasi
pemeriksaan/bukan hasil kesimpulan pemeriksaan)

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : Pengobatan saat ini dan sebelumnya
Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Rute

2. Perawatan : Perawatn saat ini dan sedang di lakukan saat

pengkajian

IX. DATA TAMBAHAN

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Masohi, 2021
Pemeriksa/Mahasiswa

(…………………………)
X. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

XI. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dipecahkan
N Ditemukan Masalah
DIAGNOSA KEPERAWATAN Masalah
o
Tgl Paraf Tgl Paraf
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : ………………. No. Rekam Medis :
Nama : ……………… Diagnosa Media :
Hari/tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Paraf
NOC:…….. NIC;……..
Setelah dilakukan 1. …………..
tindakan
2. ………….. dst
keperawatan
dalam .. x 24 jam
maka masalah ..
teratasi dengan
kriteria:
-. ………………
-. …………….. dst

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : ………………. No. Rekam Medis :
Nama : ……………… Diagnosa Media :
Hari/Tgl/Ja No. Implementasi Nama/TTD
m DX
…………………………………….
Respon: ……

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Ja DIAGNOSA
EVALUASI (SOAP) Nama/TTD
m KEPERAWATAN
1………………… S…………………………….
O…………………………….
A…………………………….
P…………………………….
2………………… S…………………………….
O…………………………….
A…………………………….
P…………………………….

Dst…….