ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DISPEPSIA
DI PUSKESMAS LAYENI

DI SUSUN OLEH :

Nama : Naila Patty

Nim : P07120318080

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATN MSOHI
TAHUN 2020 / 2021

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERWATAN
GADAR PADA KLIEN Ny. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DISPEPSIA
DI PUSKESMAS LAYENI

DI SUSUN OLEH :

NAMA : Naila Patty

NIM : P07120318080

Menɡesahkan,

CI. Lahan CI. Institusi

(………………………………..) (………………………………...)
NIP. NIP.

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. E

 Tgl.Lahir /JK : 06 januari 1969
GAWAT DARURAT
No RM :-

Tanggal : Waktu :

Keluhan saat masuk /mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :

klien lemas, uluhati sakit, menjalar sampai di RiwayatAlergi : ( ) tidak ( ) ya
tulang belakang, muntah kurang lebih 2 kali di Jenis alergi :
rumah (x) Obat, jelaskan________________
(x) Makanan, jelaskan ____________
(x) lain- lain, Jelaskan_____________
Riwayat Penyakit / Pengobatan :
Tidak ada, sebelumnya belum pernah dirawat di
rumah sakit, dan ini pertama klien di rawat di
rumah sakit

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/NEUROL

OGICAL

√ □ Bebas √ □ Spontan Nadi : □ Kuat √ □ Respon :

PRIMARY SURVEY

□ Gargling □ Tachipneu Lemah √ □ Alert □ Pain

□ Stridor □ Dispneu CRT : □ <2’ √ □ >2’ □ Verbal □
□ □ Apneu Warna kulit : Normal Unrespons
Wheezing □ Ventilasi Perdarahan : Tidak ada Pupil :
□ Ronchi mekanik Turgor kulit : Baik √ □ Isokor □ Anisokor
□ □ Memakai □ Pin Pont □ Medriasis
Terintubasi ventilator

TD : 100/70 mmHg N : 76 x/menit R : 20 x/menit Temp : 37,40 oC

Behavior Pain Scale

Penilaian Deskripsi Skor
spresi Rileks 1
wajah Tegang partial 2
Tegang 3
SECONDARY SURVEY
0 : 5-6 :
√ Meringis 4
Ekstremit Tidak bergerak 1 1-4 : 7-10 :
as atas √ Menekuk 2
partial Nyeri : ( )Tidak ( )Ya, Skala :
Menekuk dgn 3
Lokasi nyeri :
flesi jari
Retraksi 4 Frekuensi Nyeri :
permanen
Lama Nyeri :
Kepatuha √ Toleransi baik 1
n dengan Batuk tapi 2 Menjalar :
ventilasi sebagian besar
toleransi dgn Kualitas Nyeri :
ventilasi
Fighting dgn 3 Faktor pemicu/yang memperberat :
ventilator
Tidak dapat 4
mengontrol
ventilator
Total Skor 7

Intepretasi :

DIAGNOSA MEDIS :

PEMERIKSAAN FISIK
BREATHING
Pola napas/irama : teratur tidak teratur
Jenis : Dipsnea Kussmaul Ceyne-Stokes lain-
lain:
Suara napas : Vesikuler Stidor Wheezin Ronchi
lain-lain:
Sesak napas : ya tidak Batuk: ya tidak
Masalah Keperawatan :

BLOOD
Irama jantung : Reguler Ireguler S1/S2 tunggal: ya
tidak
Nyeri dada : ya tidak
Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop lain-lain:
CRT : < 3 detik > 3 detike
 Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin
basah

Masalah Keperawatan :

BRAIN
GCS : Eye: Verbal: Motorik: Total:
Refleks fisiologis: patella triseps biseps lain-lain:
Refleks patologis: babinski brudzinski kernig lain-lain:
Istirahat/tidur : 6 jam/hari : 1 Gangguan tidur : Ya
Penglihatan (mata)
Pupil : isokor anisokor lain-lain:
Sklera/Konjungtiva: anemis ikterus lain-lain:
Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran: ya tidak jelaskan:
Penciuman (hidung)
Gangguan penciuman : ya tidak Jelaskan:
Masalah Keperawatan :

BLADDER
Kebersihan : bersih kotor
Urine : jumlah : 200 cc/hr warna : kekuningan bau :
pesing
Alat bantu (kateter dan lain-lain) : Tidak
Kandung kemih: Membesar: ya tidak
Nyeri tekan: ya tidak
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi
Inkontenensia
Nokturia lain-lain:
Masalah Keperawatan :

BOWEL
Nafsu makan : baik menurun frekuensi: x/hari
Porsi makan : habis tidak ket:
Minum : 700 cc/hari jenis : air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : bersih kotor berbau
Mukosa : lembab kering stomatitis
Tenggorokan : sakit menelan/nyeri tekan kesulitan menelan
pembesaran tonsil lain-lain :
Abdomen
Perut : tegang kembung asites
nyeri tekan
 Lokasi : abdomen bagian atas
Peristaltik : 58 x/mnt
Pembesaran hepar: ya tidak
Pembesaran lien : ya tidak
Buang air besar : 1 x/ hari Teratur: ya tidak
Konsistensi : bau : khas warna: kuning kecoklatan
Masalah Keperawatan :

BONE
Deformitas :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Edema : Ya √  Tidak  Lokasi ......
Dekubitus : Ya √  Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( x ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak
teraba
Drop Foot : ( ) ada ( ) tidak ada

Masalah Keperawatan :
KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : √ tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain :
……………………
Mengalami kekerasan : √ tidak ada ada Mencederai diri/orang lain :
fisik pernah tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : √ tidak ada ada, Jelaskan :
…………………………………………
Gangguan tidur : √ tidak ada √ ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : √ tidak ada ada

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status pernikahan  Single √  Menikah  bercerai  janda/duda
Anak  Tidak ada Jumlah anak : 6
Pendidikan terakhir  SD  SMP √  SMA  Akademi Sarjan
a
Warganegara √  WNI  WNA,
Pekerjaan  PNS  Swasta  √  Tidak bekerja
Pembiayaan √  biaya  asuransi TNI/Polri
kesehatan sendiri 
perusahaan
Tinggal bersama √  Suami/istri  Anak orangtua Sendiri Lainny
a
Kebiasaan  Merokok Alkohol Lainnya .Jenis dan jumlah per hari:
1 bungkus
Agama Hindu  Islam Budha √ Katolik
Perlu Rohanian  ya Tidak, Jelaskan Kristen Kong Hu
cu lain-lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

ETIOLOGI
GAWAT DARURAT GAWAT DARURAT

1. Hipovolemia berhubungan Kekurangan intake 1. Periksa tanda dan gejala

dengan kekurangan intake cairan hipovelemia
cairan 2. Berikan asupan cairan
3. Anjuran menghindari
perubahan posisi
mendadak
4. Hitung kebutihan cairan

NAMA
TAGGA JAM TINDAKAN EVALUASI TERANG/T
L KEPERAWATAN ANDA
TANGAN
11 : 1. Memeriksa tanda dan S : klien mengatakan masi
10 gejala hipovolemia : nadi merasa lemas
WIT teraba lemah, membran O : mukosa klien kering
mukosa kering. A : masalah belum teratasi
2. Memberikan asupan cairan: P : intervensi dilanjutkan
klien minum