UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Kol. H. Barlian, Lrg. Suka Senang KM.7
Palembang 30152

Phone (0711) 412806, Fax. ( 0711) 415780 Email : prodid3perawat@ukmc.ac.id

BERITA ACARA

Pada hari ini, ………………………Tanggal …………………… Bulan

………………….................... Tahun ………………………………… Bertempat di Charitas
Hospital

Telah menyelesaikan Ujian Pratik Rumah Sakit :

1. Mata ajaran yang diujikan : ………………………………………

2. Tingkat/ Semester : ………………………………………
3. Waktu Ujian : ………………………………………
4. Jumlah peserta yang mengikuti ujian : ………………………………………
5. Jumlah peserta yang tidak mengikuti ujian: ………………………………………

Kejadian-kejadian penting selama pelaksanaan ujian praktik berlangsung:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palembang, …............................ 2020

Penguji : Tanda Tangan :

1. ………………………… 1. ……………

2. ………………………… 2. ……………
 UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Kol. H. Barlian, Lrg. Suka Senang KM.7
Palembang 30152

Phone (0711) 412806, Fax. ( 0711) 415780 Email :

prodi_d3perawat@ukmc.ac.id

DAFTAR HADIR PENGUJI

UJIAN PRAKTIK RUMAH SAKIT

Mata Kuliah : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……………….

Tingkat : ……………………….. Semester : ……………….

NO HARI, TANGGAL NAMA TANDA TANGAN

Palembang, Januari 2020

Ns.Veroneka Yosefpa Windahandayani, M.Kep

Koordinator PKK KMB II
 UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Kol. H. Barlian, Lrg. Suka Senang KM.7
Palembang 30152

Phone (0711) 412806, Fax. ( 0711) 415780 Email : prodid3perawat@ukmc.ac.id

PRESENSI MAHASISWA/I UJIAN PRAKTIK RUMAH SAKIT

Mata Kuliah : ………………………… Keterampilan : ………………………..

Tingkat/ Semester : ………………………… Dosen Penguji : ……………………….

NO NIM NAMA PARAF

1 1831001 Herlina Andila 1. ……………
2 1831002 Lutfiah Tri Agustina 2. ……………
3 1831003 Indah Wahyu Handayani 03……………..
4 Bernadetha Indah Wahyu 04……………..
1831004
Retnaningtyas
5 1831005 Stefhanie 05…………..
6 1831006 Yosi Juana Sidabutar 06……………..
7 1831007 Intan Purnama Sari 07……………..

Palembang, …………………..2020

(……………………………………)
Penguji
 UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Kol. H. Barlian, Lrg. Suka Senang KM.7
Palembang 30152

Phone (0711) 412806, Fax. ( 0711) 415780 Email :

prodi_d3perawat@ukmc.ac.id

FORMAT PENILAIAN PSIKOMOTORIK MAHASISWA/I

UJIAN PRAKTIK RUMAH SAKIT

Mata Kuliah : ………………………… Keterampilan : ………………………..

Tingkat/ Semester : ………………………… Dosen Penguji : ……………………….

Nilai Akhir
Nilai
INDIKATOR PSIKOMOTORIK Total Nilai x 100
NO NIM NAMA Total
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1831001 Herlina Andila              
2 1831002 Lutfiah Tri Agustina
3 1831003 Indah Wahyu Handayani
Bernadetha Indah Wahyu
1831004
4 Retnaningtyas
5 1831005 Stefhanie
6 1831006 Yosi Juana Sidabutar
7 1831007 Intan Purnama Sari
Indikator Psikomotorik : Palembang, …………2020
1. Mampu mengkaji/ menilai kebutuhan perawatan pada pasien
2. Mampu menetapkan cara pelaksanaan tindakan prosedur perawatan
3. Mampu menyediakan alat-alat yang cocok dengan tindakan keperawatan
4. Mampu menggunakan waktu seefektif mungkin untuk menyiapkan alat
5. Mampu menjelaskan kepada pasien, prosedur yang akan digunakan dan berkomunikasi secara terapeutik
6. Mampu menyiapkan lingkungan pasien dan menempatkan peralatan secara tepat untuk memudahkan (…………………………...)
pelaksanaan tindakan prosedur
7. Mampu mencegah komplikasi dan melakukan tindakan secara tepat, cekatan, teliti dan sabar Penguji
8. Mampu mengumpulkan, membersihkan dan mengembalikan alat pada tempatnya
9. Mampu melakukan evaluasi/ observasi terhadap reaksi pasien setelah menerima tindakan prosedur
10. Mampu mendokumentasikan tindakan secara tepat
Petunjuk Penilaian :
4= Bila dikerjakan dengan benar tanpa bantuan
3= Bila dijawab dengan benar, masih dengan bantuan
2= Bila dijawab tetapi masih salah
1= Bila tidak dijawab
 UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Kol. H. Barlian, Lrg. Suka Senang KM.7
Palembang 30152

Phone (0711) 412806, Fax. ( 0711) 415780 Email : prodId3perawat@ukmc.ac.id

FORMAT PENILAIAN KOGNITIF MAHASISWA/I

UJIAN PRAKTIK RUMAH SAKIT

Mata Kuliah : ………………………… Keterampilan : ………………………..

Tingkat/ Semester : ………………………… Dosen Penguji : ……………………….

Nilai Akhir
Nilai
INDIKATOR KOGNITIF Total Nilai x 100
NO NIM NAMA Total
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1831001 Herlina Andila              
2 1831002 Lutfiah Tri Agustina
3 1831003 Indah Wahyu Handayani
Bernadetha Indah Wahyu
1831004
4 Retnaningtyas
5 1831005 Stefhanie
6 1831006 Yosi Juana Sidabutar
7 1831007 Intan Purnama Sari
Indikator Kognitif :
1. Mampu menguasai konsep medik Palembang, …………2020
2. Mampu menguasai konsep keperawatan
3. Mampu menjawab pertanyaan dengan tepat
4. Mampu membedakan teori dengan praktik
5. Mampu mengumpulkan data pengkajian secara terfokus (Riwayat kesehatan masa lalu,
sekarang, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang)
6. Mampu merumuskan masalah dan memprioritaskan masalah
7. Mampu menetapkan tiga masalah utama (Aktual dan Risiko) (…………………………...)
8. Mampu menetapkan tujuan yang realistis (Tujuan/ hasil yang diharapkan, kriteria hasil dan
batasan waktu) Penguji
9. Mampu menetapkan dan melaksanakan rencana tindakan sesuai dengan tujuan yang
dirumuskan
10. Mampu melakukan evaluasi dan mendokumentasikan dengan benar

Petunjuk Penilaian :
4 = Bila dijawab dengan benar tanpa bantuan
3 = Bila dijawab dengan benar, masih dengan bantuan
2 = Bila dijawab tetapi masih salah
1 = Bila tidak dijawab
 UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Kol. H. Barlian, Lrg. Suka Senang KM.7
Palembang 30152

Phone (0711) 412806, Fax. ( 0711) 415780 Email:

prodid3perawat@ukmc.ac.id

FORMAT PENILAIAN AFEKTIF MAHASISWA/I

UJIAN PRAKTIK RUMAH SAKIT

Mata Kuliah : ………………………… Keterampilan : ………………………..

Tingkat/ Semester : ………………………… Dosen Penguji : ……………………….

Nilai Akhir
Nilai
INDIKATOR AFEKTIF Total Nilai x 100
NO NIM NAMA Total
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1831001 Herlina Andila              
2 1831002 Lutfiah Tri Agustina
3 1831003 Indah Wahyu Handayani
Bernadetha Indah Wahyu
1831004
4 Retnaningtyas
5 1831005 Stefhanie
6 1831006 Yosi Juana Sidabutar
7 1831007 Intan Purnama Sari
Indikator :
Palembang, ……………….. 2020
1. Mampu hadir tepat waktu
2. Mampu hati-hati terhadap peralatan dan objek
3. Mampu peka terhadap kebutuhan pasien dan lingkungan
4. Mampu berani mengakui kesalahan dan kekurangan
5. Mampu mempertahankan jawaban yang benar
6. Mampu menguasai diri sendiri
7. Mampu mendengarkan pendapat penguji (…………………………...)
8. Mampu aktif komunikasi dengan objek
9. Mampu sopan terhadap objek Penguji
10.Kerapian

Petunjuk Penilaian :
√ : Bila dilakukan
_ : Bila tidak dilakukan
 UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Kol. H. Barlian, Lrg. Suka Senang KM.7
Palembang 30152

Phone (0711) 412806, Fax. ( 0711) 415780 Email :

prodi_d3perawat@ukmc.ac.id

REKAPITULASI NILAI MAHASISWA/I UJIAN PRAKTIK RUMAH SAKIT

Mata Kuliah : ………………………… Keterampilan : ………………………..
Tingkat/ Semester : ………………………… Dosen Penguji : ……………………….

Kognitif Afektif Psikomotorik

NO NIM NAMA Komunikasi/ Persiapan alat & Jumlah Nilai
Responsi Skor Akhir
Sikap Prosedur kerja
30 % 20 % 50 %
1 1831001 Herlina Andila
2 1831002 Lutfiah Tri Agustina
3 1831003 Indah Wahyu Handayani
Bernadetha Indah Wahyu
1831004
4 Retnaningtyas
5 1831005 Stefhanie
6 1831006 Yosi Juana Sidabutar
7 1831007 Intan Purnama Sari
Palembang, ............................................... 2020 Kriteria Penilaian :
A = Baik sekali : 79 – 100
B = Baik : 68 - 78
Nama Penguji : Tanda Tangan :
C = Cukup : 56 - 67
D = Kurang : 41 – 55
1. ................................. ..........................
E = Kurang sekali : 0 -40
2. ................................. ..........................