SUSUNAN

PERSYARATAN PEMBERKASAN PENGUSULAN NIP

CPNS FORMASI DARI BIDAN PTT KEMENKES TAHUN 2019

1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar menghadap ke depan dan di belakangnya
ditulis nama lengkap dan tanggal lahir yang bersangkutan.
2. Surat Lamaran untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, ditujukan kepada Bupati
Kuningan yang ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam bermaterai.
3. Foto Copy Ijazah dilampiri Transkip Nilai pada waktu pengangkatan sebagai Bidan PTT
Kemenkes (bukan Ijazah Sementara atau Surat Keterangan Lulus) dilegalisir pejabat
berwenang.
4. Foto Copy SK Pengangkatan sebagai Bidan PTT oleh Menteri Kesehatan Pertama sampai
dengan Terakhir dan dilegalisir pejabat berwenang paling rendah oleh Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama.
5. Asli 1 set Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pas photo hitam putih ukuran 3 x 4, dalam
kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan kerja yang dimiliki termasuk sebagai
Bidan PTT.
6. Asli Surat Pernyataan pribadi bermaterai Rp. 6.000,- tentang :
a) tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
b) tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
c) tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d) tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
e) bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pada Laboratorium
Kesehatan Daerah (Labkesda) Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan (cacat fisik tidak berarti
tidak sehat jasmani), dilegalisir pejabat berwenang.
8. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba/NPPZA
dari Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda).
9. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian.
10. Asli dan Foto Copy Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) dari Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi.
11. Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- Bersedia Ditempatkan dan Melaksanakan Tugas
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil, Tertinggal, Perbatasan, atau Tempat
Yang Tidak Diminati.
12. Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- dari Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang akan
menerima penempatan calon PNS pada unit kerja di lingkungannya sesuai dengan kebutuhan
jabatan yang ditetapkan untuk yang bersangkutan..
13. Asli Surat Pernyataan Pribadi bermaterai Rp. 6.000,- untuk tidak alih tugas ke Unit
Kerja/Instansi lain di luar Pemerintah Kabupaten Kuningan sekurang selama 10 (sepuluh)
tahun terhitung mulai tanggal pada saat diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kuningan, diketahui oleh Atasan Langsung (sesuai Permenpan dan RB
Nomor 36 Tahun 2018).
14. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir pejabat berwenang.
15. Foto Copy Akte Kelahiran dilegalisir pejabat berwenang.

Keterangan :
- Warna Map Biru
- Berkas masuk sudah tersusun sebagaimana susunan di atas, masing-masing rangkap 2 pakai
klip hitam.
 CONTOH SURAT LAMARAN

Kuningan, ………………............
Kepada :
Perihal : Permohonan untuk Diangkat Yth. BUPATI KUNINGAN
Menjadi CPNS TA 2019
di

KUNINGAN

Dengan hormat :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................
Alamat & No. Telp. : ...............................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Kuningan agar
dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Bidan PTT Kemenkes
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan Tahun Anggaran 2019 pada Jabatan
Tenaga Bidan Desa.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar;

2. Surat Lamaran ;
3. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi;
5. Foto Copy Bukti SK Pengangkatan Bidan PTT oleh Menkes pertama s.d terakhir;
6. ………………………… (persyaratan lain sesuai urutan kelengkapan berkas).

Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

____________________
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat Rumah :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas
pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak
diminati yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ......................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

.....................................................
 ANAK LAMPIRAN 8 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018
TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2018

KOP SURAT (Disesuaikan dengan Ketentuan Tata Naskah Dinas)

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : .....................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. RAJI, SE., MM.Kes.

NIP : 19610127 198503 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kuningan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Kebutuhan Jabatan : Bidan Desa
Alamat Rumah :

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis pada UPTD Puskesmas……………… *)
sebagai Tenaga Bidan di Desa ............................................... *) lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kuningan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ......................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

H. RAJI, SE., MM.Kes.

NIP. 19610127 198503 1 003
Keterangan :
*) Tulislah unit kerja teknis/Nama UPTD Puskesmas dan Desa yang akan ditempati sesuai
ketetapan dari Kemenpan dan RB.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama *) :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan/Tugas : Tenaga Bidan Desa
Alamat Rumah : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

apabila telah diangkat menjadi CPNS dari Bidan PTT Kemenkes dan sesuai Permenpan
dan RB Nomor 36 Tahun 2018, dengan ini menyatakan bahwa Saya :
1. Bersedia ditempatkan pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kuningan disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan
organisasi yang telah ditetapkan oleh Kemenpan dan RB.
2. Terhitung mulai tanggal saya nanti diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan, saya
tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah antar Perangkat Daerah di dalam
Instansi Pemerintah Kabupaten Kuningan maupun pindah keluar instansi Pemerintah
Kabupaten Kuningan selama 10 tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kuningan, ……………………………..
Diketahui
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan
Materai
6.000

………………………….……….. ……………………………..……..*)
NIP. ………………………

Keterangan :

*) Tulislah nama Tenaga Bidan PTT Kemenkes.