SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA

PRODI D-III KEPERAWATAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Usia : ....................... Tahun
Alamat dan no Hp/WA :

Dengan ini kami selaku orangtua/wali mahasiswa menyatakan bersedia memberikan izin
melaksanakan perkuliahan dan praktik Klinik Keperawatan Tahun 2021 kepada mahasiswa.
Nama mahasiswa :
NIM :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat, dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Palangkaraya,.......................................2021

Orangtua/Wali,

Materai Rp.6.000

(..............................................................)