Nama : Juninda Putri

NPM : 195401516185

DAFTAR TILIK
VITAL SIGN
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan menggunakan skala berikut ini :
0 Tidak Dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dibantu oleh penguji
3 Dilakukan dengan kompeten

NO LANGKAH KEGIATAN GAMBAR MAHASISWA

KEGIATAN 0 1 2 3
1. Persiapan alat
1. Thermometer
2. Masker
3. Handscoon
4. Kapas
5. Stetoskop
6. Tensi
7. Pulpen
8. Kertas untuk
mendokumentasi

2. Mencuci tangan

3. Mendekatkan alat kepada

pasien

4. Perkenalkan diri dan

jelaskan tindakan yanag
akan dilakukan

5. Memakai masker dan

handscoon
6. Membersihkan daerah yang
akan diletakan thermometer

7. Melakukan pemeriksaan
thermometer

8. Menaikan baju sampai

lengan atas

9. Melakukan pemeriksaan
tekanan darah dan
pemeriksaan nadi

10. Melaporkan hasil frekuensi

nadi dalam satu Menit
11. Merapikan alat-alat
12. Evalausi perasaan pasien
(data objektif dan subjektif)
13. Memberikan informasi yang
positif kepada pasien
(seperti menganjurkan
istirahat yang cukup)
14. Membuat perjanjian
pertemuan selanjutnya
15. Mencuci tangan kembali
16. Mengucapkan terimakasih
kepada pasien
17. Membuat dokumentasi
 DAFTAR TILIK
KADAR HEMOGLOBIN
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan menggunakan skala berikut ini :
0 Tidak Dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dibantu oleh penguji
3 Dilakukan dengan kompeten

N0 LANGKAH/TUGAS SCORE
0 1 2 3
1
Mengamati tingkat tenaga dan emosi pasien selama
dalam kunjungan dan Jelaskan pada ibu saat melakukan
pemeriksaan, ijin dahulu ke ibu sebelum memulai,
jelaskan tujuan, manfaatnya, komunikasi selalu aktif
2 Mencuci tangan keseluruhan dengan sabun dan air
mengalir serta mengeringkan dengan handuk
PERSIAPAN ALAT
3 Cairan HCL 0,1 %
Aquades
Haemometer set
Bengkok
lancet/ blood lancet
lancing device
kapas alkohol dalam tempatnya
kapas kering dalam tempatnya
Pipet
Baki beserta alas
PROSEDUR PELAKSANAAN
4 Memakai sarung tangan
5 Isilah tabung sahli dengan HCL 1 % sampai angka 2
6 Tusuk ujung jari dengan jarum yang steril, bersihkan
darah yang pertama keluar dengan kapas kering.
(maksimal 2 x tusuk ; jika pasien bersedia)
7 Gunakan pipet untuk menghisap darah sampai darah
mencapai warna biru pada tabung (tidak boleh di hisap)
8 Masukan darah kedalam tabung sahli kemudian isap
larutan keluar dan masuk pipet sampai semua darah
keluar dari pipet.
9 Aduk HCL dengan darah sampai benar-benar tercampur
 10 Masukan akuades tetes demi tetes ke dalam tabung sahli,
diaduk kembali setelah ditetesi sampai warnanya sama
dengan warna standar
11 Lihat di ujung paling atas dan baca angka diujung
tersebut ditempat yang terang
12 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan kembali
di air mengalir
13 Menjelaskan hasil pemeriksaan Hb kepada ibu dikatakan
anemia < 11 gr%
JUMLAH
NILAI

(ALAT DAN BAHAN)

(Isilah tabung sahli dengan HCL 1 % sampai angka 2)

(Gunakan pipet untuk menghisap darah sampai darah mencapai warna biru pada tabung)

(Masukan darah kedalam tabung sahli kemudian isap larutan keluar dan masuk pipet sampai
semua darah keluar dari pipet.)

(Aduk HCL dengan darah)

(Masukan akuades tetes demi tetes ke dalam tabung sahli, diaduk kembali setelah ditetesi
sampai warnanya sama dengan warna standar)
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
LANGKAH/TUGAS 0 1 2 3
1. Petugas menyiapkan alat
2. Petugas Cuci tangan
3. Menaruh satu tetes Anti sera A pada kaca obyek
4. Menaruh satu tetes Anti sera B pada kaca obyek
yang sama ditepi
5. Dengan menggunakan lancet petugas menusukkan
pada jari pasien yang sebelumnya sudah
disucihamakan dengan kapas alkohol 70 %
6. Petugas Mengambil darah kapiler/vena satu tetes
dan menaruh pada kaca obyek yang sudah ada anti
sera A dan B
7. Petugas mencampur antisera A dan B dengan
tetesan darah kapiler/ vena yang sudah ada dikaca
obyek
8. Goyangkan kaca obyek dengan membuat gerakan
melingkar selama selama 4 menit
9. Petugas melihat aglutinasinya/penjendalan pada
campuran Antisera dan darah kapiler/vena
10. Bila Anti A terdapat aglutinasi maka golongan
darah A
11. Bila Anti B terdapat aglutinasi maka golongan
darah B
12. Bila Anti A dan B semua ada aglutinasi maka
golongan darah AB
13. Bila Anti A dan B tidak terdapat aglutinasi maka √
2
golongan darah O
14. Petugas mencatat dalam formulir hasil
laboratorium
15. Petugas merapikan alat-alat
16. Petugas cuci tangan
Total
ALAT DAN BAHAN

TETES ANTISERA

MENETESKAN SELDARAH

HOMOGENIASI
 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN URINE REDUKSI

NO KEGIATAN KASUS
.
0 1 2 3
A. Sikap dan perilaku
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah,
mempersilhkan klien duduk.
2. Memperkenalkan diri kepada klien.
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
4. Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat dan
tepat.
5. Menjaga Privaci.
B. Conten / Isi
1. Menggukan celemek.
2. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih.
3. Menyiapkan alat seperti :
Baki berisi :
- Tabung reaksi
- Rak pemeriksa
- Penjepit tabung
- Bunsen/lampu spirtus
- Pipet
- Tissue
- Benedick
- Larutan clorin 0,5%
- Celemek
- Urine
- Korek api
- Masker
- handscoon
- Bengkok
- Spuit 5 cc
4. Meletakkan alat secara ergometric.
5. Menyiapkan urine yang akan diperiksa
6. Memakai celemek
7. Mencuci tangan dan memakai handscoon
8. mengisi tabung dengan benedick sebanyak 2,3 cc.
9. Tetesi tabung benedick dengan 4-5 tetes urine
10. Tabung dipanaskan di lampu spirtus
11. Tunggu sampai mendidih.
12. Menilai hasil pemeriksaan
13. Memberi tahu hasil pemeriksaan pada pasien.
14. Membereskan alat dan rendam dalam larutan clorin
0,5%.
15. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih.
C. Teknik
1. Teruji melakukan tindakan secara sistematis
2. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3. Teruji memberikan perhatian terhadap setiap
jawaban
4. Teruji percaya diri dan tidak gugup
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
NGT
 DAFTAR TILIK

HUKNAH

Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan menggunakan skala berikut ini :

0 Tidak Dilakukan

1 Dilakukan dengan tidak benar

2 Dibantu oleh penguji

3 Dilakukan dengan kompeten

NO Langkah Kegiatan MAHASISWA

0 1 2 3

1.         Persiapan alat

1.       Bak instrument berisi : sarung tangan 1 pasang

2.       Irigator lengkap dengan rectal canule (kanul recti)

3.       Cairan hangat (Nacl/ air sabun/ air biasa) 750-1000 cc

4.       Bengkok

5.       Jelly/ Vaselin pada tempatnya

6.       Perlak dan pengalas

7.       Selimut mandi

8.       Pispot

9.       Botol berisi air cebok

10.   Tissue toilet

11.   Sampiran

12.   Tiang/ standart infus

2.         Perkenalkan diri dan jelaskan tindakan yanag akan dilakukan

3.         Siapkan ruangan, perhatikan privasi pasien (tutup sampiran)

4.         Persilahkan ibu berbaring dan pasang selimut

5.         Cuci tangan dengan sabun desinfektan dan bilas dibawah air mengalir,
kemudian keringkan dengan handuk pribadi

6.         Pasang perlak dan pengalas

7.         Bantu ibu membuka pakaian bawahnya dan ganti selimut mandi

8.         Atur posisi pasien sims ke kiri

9.         Isi irigator dengan cairan hangat, sesuai dengan suhu tubuh (Nacl/ air
sabun/ air biasa) sebanyak 750-1000 cc (sebelumnya klem kanul
ditutup dulu)

10.     Gantungkan irigator pada posisi + 50 cm, letakkan kanul dalam

bengkok

11.     Keluarkan udara dalam selang kemudian tutup klem Kembali

12.     Pasang sarung tangan

13.     Olesi kanul dengan jelly/ vaselin

14.     Buka bokong sampai anus terlihat, kemudian masukkan kanul

perlahan  sambil menyuruh pasien menarik nafas

15.     Buka klem dan biarkan cairan masuk dengan perlahan ( + 10 – 15
menit)

16.     Tutup klem bila cairan habis atau bila pasien tidak dapat menahan
untuk BAB

17.     Keluarkan kanul dari anus secara perlahan sambil menyuruh pasien
menarik nafas

18.     Pasang pispot dibawah bokong pasien untuk BAB

19.     Bersihkan anus pasien (dengan air cebok dan lap dengan tissue toilet)

20.     Angkat pengalas dan ganti selimut mandi

21.     Bantu pasien memasang kembali pakaiannya

22.     Rapikan pasien

23.     Bereskan alat

24.     Lepaskan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% secara terbalik

25.     Cuci tangan

26.     Catat hasil tindakan

TOTAL NILAI
 DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT MELAKUI INJEKSI

DAFTAR TILIK
WOUND DRESSING

Resusitasi Neonatus

N KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
A PERSIAPAN ALAT
1 1.Baki beralas berisi :

1.      Bak instrument
2.      Pita meter ( metlin ) dan alat ukur
LILA,Jangka Martil
3.      Stetoskop
4.      Pen Light
5.      Termometer axilla dan rectal
6.      Kom berisi tissue
7.      Botol berisi air klorin dan air bersih
8.      Kom berisi kapas suntik
9.      Spuit 1 cc
10.  Obat – obatan ( Vit K atai Vit Neo K
dan vaksin Hepatitis )
11.  Tetes mata / salep mata
12.  Peneng bayi
N KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
13.  Stempel untuk bayi
14.  Celemek / skot
15.  Kertas cap kaki
16.  Kain bersih
17.  Tempat yang datar , rata , bersih ,
kering , hangat dan terang
18.Alat ukur berat badan bayi dan tinggi
badan
19.Nierbekken / bengkok ( 1 buah )
20.Baskom berisi air klorin
21.Tempat sampah medis ( kuning )
1buah , kotak sampah non medis
 ( hitam ) 1 buah dan sefty box ( 1 buah )

B.  PERSIAPAN BBL
2 Bayi masih dalam keadaan memakai baju
sebelum dilakukan pemeriksaan
Jaga suhu ruangan agar tetap hangat
C. LANGKAH – LANGKAH
PEMERIKSAAN
3 .Mengkaji Riwayat
a.       Faktor Lingkungan seperti :
·         Konduksi adalah  kehilangan panas
pada bayi yang di karenakan benda yang
menempel pada tubuh bayi dengan contoh
stetoskop , timbangan , meja tempat tidur
bayi
·         Konveksi adalah kehilangan panas
pada bayi karena suhu di ruangan lebih
dingin dari suhu tubuh bayi dengan
contoh kipas angin, AC, udara dari luar
jendela
N KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
·         Radiasi adalah kehilangan panas
bayi karena suhu di ruangan lebih dingin
dari suhu tubuh bayi
·         Evaporasi adalah kehilangan panas
pada bayi karena tubuh bayi yang
panas  dengan contoh terkena air ketuban ,
kencing bayi
b.      Faktor Genetik
Faktor keturunan dengan contoh golongan
darah, penyakit keturunan seperti DM,
Jantung, hipertensi, asma ,TB
c.       Faktor Sosial terdiri dari:
·         Ekonomi
·         Budaya
·         Pendidikan orang tua
d.      Faktor Ibu dan Perinatal sepert :
·         Penyakit yang menyertai saat
kehamilan seperti jantung, DM, hipertensi
, asma
·         Bayi lahir dengan asfiksia
e.       Faktor Neonatal
D Mencuci tangan dengan sabun
antiseptik  dan air mengalir , keringkan
dengan kain bersih atau biarkan
mengeringkan sendiri . Kenakan sarung
tangan yang bersih
PEMERIKSAAN
4 Amati bayi dan ibu sebelum menyentuh
bayi . Jelaskan pada ibu bahwa sebaiknya
dia melakukan kontak mata dengan
bayinya dan membelai bayinya dengan
seluruh bagian tangan ( bukan hanya
dengan jari – jarinya ) . Mintalah ibu
untuk membuka baju bayinya
5 Lihat postur , tonus dan aktivitas bayi .
N KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
Bayi sehat akan bergerak aktif
6 Lihat kulit bayi , Jelaskan pada ibunya
bahwa wajah , bibir dan selaput lendir
harus berwarna merah muda , tanpa bintik
– bintik kemerahan atau bisul
7 Hitung pernafasan dan lihat tarikan
dinding dada bawah ketika bayi sedang
tidak menangis . Jelaskan pada ibunya
bahwa frekuensi nafas normal 40 – 60 kali
permenit
Lihat gerakan pernafasan di dada dan
perut
Jelaskan bahwa seharusnya tidak ada
tarikan dinding dada bawah yang dalam
8 Stetoskop diletakkan di dada kiri bayi
setinggi apeks kordis . Hitung detak
jantung dengan stetoskop . Frekuensi
detak jantung normal adalah 100 – 160
kali permenit
9 Lakukan pengukuran suhu ketiak .
Jelaskan suhu normal adalah 36,5 – 37,5 º
C
10 Lihat dan raba bagian kepala apakah ada
pembengkakan atau abnormalitas dan raba
ubun – ubun besar  kemudian Mengukur
panjang bayi dan lingkar kepala bayi .
-      Kepala di bagi menjai 3 bagian :
a.   Ubun - - ubun
·      UUB , bentuknya segi empat
·      UUK, bentuknya segitiga
·      Daerah sinsiput , verteks , occipital
b.  Sutura , Molase
·      Sutura Frontalis : Yang memisahkan
antara kedua os frontalis
·      Sutura Koronia : Yang memisahkan
N KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
os frontalis dan os Parientalis
·      Sutura Sagitalis    : Yang
memisahkan antara kedua os parientalis
·      Sutura Lambdoidea : Yang
memisahkan os Occipitalis dan
parientalis  
c.   Pembengkakan atau daerah
bregmatika ada pembengkakan atau
cekungan
d.  Ukur Lingkar kepala
·     Ambil metlin kemudian lingkarkan
untuk mengukur sircumferensia
( keliling )
·      Circ. Suoccipito – Bregmatika : 32
cm ( LBK )
·      Circ . Fronto – Occipitalis        : 34
cm ( LPK )
·      Circ . mento – Occipitalis         : 35
cm ( LD )
·     Ukuran Diameter
·      d.Occipito – frontalis : 12 cm ( LPK )
·      d.Mento – occipitalis : 13,5 cm ( LD )
·      d.Suboccipito – bregmatika : 9,5 cm (
LBK )
·      d.Biparientalis : 9,25 cm
·      d.Bitemporalis : 8 cm
11 Lihat mata : Jelaskan bahwa seharusnya
tidak ada kotoran / sekret  dan  beri
bayi  salep / tetes mata antibiotika di 1
jam pertama pada saat  IMD
12 Lihat bagian mulut ( lidah , selaput
lendir ) , Jika bayi menangis masukkan
satu jari yang menggunakan sarung
tangan ke dalam dan raba langit – langit ,
apakah ada bagian yang terbuka dan nilai
N KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
kekuatan hisap bayi
13 Lihat dan raba bagian perut untuk
memastikan bahwa perutnya terasa lemas
14 Lihat tali pusat . Jelaskan ke ibu bahwa
seharusnya tidak ada perdarahan ,
pembengkakan , nanah, bau atau
kemerahan pada kulit sekitarnya
15 Lihat punggung dan raba tulang belakang 
16 Beri bayi Vitamin K1 1 mg intramuskuler
di paha kiri di 1 jam pertama pada
menyusui dan setelah 1 jam pemberian K1
maka berikan imunisasi Hepatitis B di
paha kanan
17 Lihat lubang anus dan alat kelamin .
Hindari untuk memasukkan alat atau jari
dalam melakukan pemeriksaan anus
18 Tanyakan pada ibu apakah bayi sudah
buang air besar dan buang air kecil
Pastikan dalam 24 jam pertama bayi
sudah buang air besar dan buang air kecil 
19 Mintalah ibu untuk memakaikan pakaian
dan menyelimuti bayi
20 Timbang bayi menggunakan selimut ,
berat bayi adalah hasil timbangan
dikurangi berat selimut , Jelaskan kepada
ibu tentang perubahan berat bayi dalam
minggu pertama berat bayi mungkin turun
dahulu baru kemudian naik kembali
21 Cuci tangan dengan sabun antiseptik dan
air mengalir , keringkan dengan kain yang
bersih 
22 Minta ibu untuk menyusui bayinya
·         Jelaskan posisi bayi yang baik :
kepala dan badan dalam garis lurus :
wajah bayi menghadap payudara : Ibu
mendekatkan bayi ke tubuhnya
·         Jelaskan perlekatan yang benar :
N KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
bibir bawah melengkung keluar , sebagian
besar areola berada di dalam mulut bayi
·         Jelaskan tanda – tanda bayi
menghisap dengan baik : menghisap
dalam dan pelan , tidak terdengar suara
kecuali menelan di sertai berhenti sesaat
Anjurkan ibu untuk menyusui sesuai
dengan keinginan bayi tanpa memberi
makanan atau minuman lain

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah petugas membasahi kedua
telapak tangan setinggi pertengahan
lengan, memakai air yang mengalir?
2 Apakah petugas menuang sabun cair
yang mengandung antiseptik pada telapak
tangan, mengusap dan menggosok kedua
telapak tangan secara lembut. ?
3 Apakah petugas menggosok kedua
punggung tangan dan sela-sela jari tangan
secara bergantian?
4 Apakah petugas menggosok keduan
telapak tangan dan sela-sela jari tangan?
5 Apakah petugas menggosok jari-jari `
dalam dari kedua tangan saling
mengunci?
6 Apakah petugas menggosok ibu jari
berputar dalam genggaman tangansecara
bergantian
7 Apakah petugas menggosok dengan
memutar ujung jari-jari tangan di telapak
tangan secara bergantian?
8 Apakah petugas membersihkan kedua
pergelangan tangan secara bergantian
dengan cara memutar?

9 Apakah petugas membilas seluruh bagian

tangan dengan air mengalir?
10 Petugas mengeringkan tangan dengan
menggunakan tissue atau handuk sekali
pakai sampai benar-benar kering?
11 Apakah petugas menutup kran dengan
handuk atau tissue tersebut atau dengan
siku?
Jumlah
Σ Ya / Σ ya + tidak x 100 % Compliance Rate
(CR )
 DAFTAR TILIK CUCI TANGAN

Beri tanda checklist (√) pada kolom penilaian

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3
1 Menyiap kan peralatan yang dibutuhkan
2 Persiapan alat-alat

 Sabun biasa /antiseptic

 BAhan antiseptic
 Spon
 Handuk sterol/lao bersih dan kering
 Wastafel atau air mengalir
3 Menyiap peralatan yang dibutuh kan
4 Melepas kan cincin,jam tangan dan gelang
5 Membasahi kedua belah tangan dan lengan bawah hingga suku
dengan air mengalir dan memberi sabun
6 Menuangkan bahan antiseptic pada seluruh tangan dan lengan
bawah,memggosok dengan kut selama minimal 2 menit
7 Mengangkat tangan lebih tinggi dari suku,membilas tangan dan
lengan bawah seluruhnya dengan air bersih
8 Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhka dari badan,tidak
menyentuh permukan atau benda apapun
9 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk steril dan kering
10 Memakai sarung tangan steril atau DTT
11 Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara bergantian
13 Menutup kran dengan tissue atau handuk bersih
14 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih