Batam, .............................. 20...

Nomor : ....................................................... Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Klinik Kecantikan (BPMPTSP) Kota Batam
di-
Batam

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : ..................................................................................
Tempat/ Tgl.lahir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Telp./HP : ..................................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Baru / Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Klinik
Kecantikan:
Nama Klinik Kecantikan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Telp ..................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan, sebagai berikut:
1. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
2. Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
3. Surat Pernyataan Pemilik Tunduk Pada Peraturan / Undang-Undang yang berlaku
4. Fotokopi Ijazah / Sertifikat Kursus Kecantikan Bagi Dokter Pelaksana / Konsultan
5. Dokter / Tenaga Pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursus kecantikan dan SIP di tempat tersebut
6. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Pimpinan
7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Teknis
8. Surat Izin Atasan Dokter Penanggung Jawab Teknis
9. Fotokopi Ijazah Dokter Penanggung Jawab Teknis (legalisir)
10. Fotokopi Surat Penugasan Dokter Penanggung Jawab Teknis
11. Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab Teknis
12. Surat Pernyataan Dokter Pengawas
13. Surat Izin Atasan Dokter Pengawas
14. Fotokopi Ijazah Dokter Pengawas (legalisir)
15. Fotokopi Surat Penugasan Dokter Pengawas
16. Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Pengawas
17. Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir)
18. Daftar Kosmetik di Klinik Kecantikan
19. Surat Kerjasama dengan Apotek
20. Struktur Oganisasi Pelayanan dan Uraian Tugas
21. Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat, dan Administrasi)
22. Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
23. Denah Lokasi dan Denah Ruangan
24. Surat Penunjukan Binaan Posyandu oleh Puskesmas
25. Pas Foto Bewarna Pemohon 3x4 cm (3 lembar)
26. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha
27. Fotokopi Status Kepemilikan Bangunan
28. Fotokopi KTP Pemohon

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

(...........................................)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PIMPINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia menjadi Pimpinan:

Klinik Kecantikan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Saya Yang Menyatakan

Materai 6000

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI DOKTER PENGAWAS
DAN PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Nomor SIP : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia menjadi Dokter Pengawas dan Penanggung Jawab
di:

Klinik Kecantikan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Saya Yang Menyatakan

Materai 6000

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN
PERUNDANGAN-UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia mentaati perundang-undangan yang berlaku di bidang pelayanan kesehatan
swasta
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Batam

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Batam, .................................. 20...

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................
Tahun Lulus : .......................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada Klinik
Kecantikan:

Nama Klinik Kecantikan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Dimulai sejak Klinik Kecantikan ........................................ tersebut melaksanakan kegiatan dan

tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada klinik kecantikan yang lain.

Terlampir kami sampaikan:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi SIP Dokter
3. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Batam, .................................. 20...

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................
Tahun Lulus : .......................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Dokter Konsultan pada Klinik Kecantikan:

Nama Klinik Kecantikan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Dimulai sejak Klinik Kecantikan ........................................ tersebut melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Batam, .................................. 20...

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................
Tahun Lulus : .......................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Dokter / Tenaga Pelaksana pada Klinik
Kecantikan:

Nama Klinik Kecantikan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Dimulai sejak Klinik Kecantikan ........................................ tersebut melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Batam, .................................. 20...

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.............................................)
 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF KLINIK KECANTIKAN
........................................................
Jl. ....................................................................

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Penanggung Jawab
Klinik Kecantikan

(.............................................)
 DAFTAR PERALATAN KLINIK KECANTIKAN
........................................................
Jl. ....................................................................

NO NAMA ALAT KEGUNAAN JUMLAH KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

PEMOHON

(.............................................)
 DAFTAR KOSMETIK KLINIK KECANTIKAN
........................................................
Jl. ....................................................................

NO NAMA BAHAN KEGUNAAN BATAS KADAR KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

PEMOHON

(.............................................)
 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK KECANTIKAN
........................................................
Jl. ....................................................................

Penanggung Jawab :

Dokter Konsultan :

Tenaga Pelaksana : 1.
2.
3. dst

Tenaga Administrasi : 1.
2.
3. dst

Tenaga Lain : 1.
2.
3.
4.
5. dst

PEMOHON

(.............................................)