SURAT IZIN ORANG TUA SUAMI/ISTRI

Pada Hari ini Rabu Tanggal 27 Januari 2021

Saya yang bertanda tangan dbawah ini :

Nama : Sukiman
Tempat Tgl Lahir : Lahat, 10 Februari 1958
Alamat : Jl. Bung Tomo No.38A RT,13 LK.II Gedong Air Tanjung
Karang Barat Lampung 35151

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang tua
wali memberikan izin kepada :
Nama : Syafarina
Tampat Tgl Lahir : Lahat, 12 Desember 1972
Alamat : JL. Tirtaria Gg. Melati IV RT.02 LK.I No.78 Kel,Way
Kandis Kec. Tanjung Senang Bandar Lampung 35143

Bandar Lampung, 27 Januari 2021

PMI Wali / Kakak Kandung

SYAFARINA SUKIMAN

Mengetahui,
Ketua RT.13 LK.II Gedong Air

SUNARYO