Akses Vena: Kateter Sentral yang Dimasukkan Secara Perifer

I. Indikasi. Kateter sentral yang dimasukkan secara perifer (PICC) atau

kateterisasi vena sentral perkutan (PCVC) melibatkan insersi kateter ukuran kecil
yang panjang ke dalam vena perifer dan memasukkannya ke lokasi vena sentral.
Kateter dapat ditempatkan di pembuluh besar seperti vena temporal di kulit
kepala, vena sefalika dan basilika di lengan, atau vena safena di kaki.

A. Ketika akses intravena diantisipasi dibutuhkan untuk waktu yang lama. Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merekomendasikan penempatan
akses PICC jika terapi diperlukan selama> 6 hari.

B. Populasi pasien berisiko tinggi (bedah).

C. Pada bayi berat lahir rendah diantisipasi bahwa pemberian makan enteral
secara penuh tidak akan tercapai dalam waktu singkat. Ulasan Cochrane
menemukan dalam satu penelitian kecil bahwa penggunaan kateter vena sentral
perkutan meningkatkan keluaran nutrisi. Tiga uji coba menunjukkan bahwa
penggunaan kateter vena sentral perkutan menurunkan jumlah kateter yang
dibutuhkan untuk memberikan nutrisi.

D. Pemberian cairan, larutan nutrisi, dan obat-obatan ketika akses vena lain tidak
dapat diterima atau tidak dapat diperoleh (misalnya, larutan intravena hipertonik
[IV]).

II. Peralatan

A. Perlengkapan dasar. Cap, masker, sarung tangan steril, gaun steril, dressing
transparan, strip pita steril, baki steril, preparat kulit bakterisida yang disetujui
secara lokal, tourniquet steril, penutup transilluminator steril (opsional), larutan
saline flush, tisu saline steril, pengukur steril, dan konektor-T.

B.Perangkat kateter perkutan. Kateter silikon dan kateter poliuretan (biasanya

dengan kawat pemandu) tersedia. Beberapa bayi mungkin mendapat manfaat dari
kateter lumen ganda karena beberapa infus atau ketidakcocokan obat. Pastikan
pertimbangan yang cermat saat menggunakan kateter lumen ganda karena
peningkatan risiko terkait, termasuk trombosis kateter dan infeksi. Menurut
pedoman National Association of Neonatal Nurses (NANN), kateter PICC yang
paling umum digunakan adalah kateter 1,1 hingga 2F (28- hingga 23-gauge).
Gunakan kateter sekecil mungkin untuk menampung vena. Pilih kateter dengan
ukuran yang tepat karena kateter yang terlalu besar untuk pembuluh dapat
menyebabkan pembuluh kejang.

1. Kateter khusus berlapis antibiotik. Ulasan Cochrane (2015) menemukan bahwa

meskipun data dari satu percobaan menunjukkan bahwa kateter vena sentral yang
diresapi antimikroba dapat mencegah infeksi aliran darah terkait kateter pada bayi
baru lahir, bukti yang tersedia tidak cukup untuk memandu praktik klinis.

2. Kateter khusus yang terikat heparin. Ulasan Chochrane (2014) menemukan 2

penelitian tentang kateter terikat heparin yang menunjukkan tidak ada penurunan
trombosis terkait kateter; 1 studi melaporkan penurunan infeksi aliran darah
terkait kateter dan kolonisasi dengan penggunaan kateter terikat heparin.

AKU AKU AKU. Prosedur. Jika terdapat kawat pemandu, kabel tersebut harus
dilepas sebelum darah diambil atau kateter dibilas. Penyedia penempatan jalur
perlu dilatih dengan pemeriksaan kompetensi, untuk mempertahankan
keterampilan dengan jumlah insersi minimum yang ditentukan per tahun, dan agar
terbiasa dengan pedoman pabrikan khusus untuk perangkat kateter. Sebuah
tinjauan dari Panduan NANN untuk Kateter Sentral yang Disisipkan Secara
Perifer (lihat Referensi yang Dipilih) disarankan.

A. Dapatkan persetujuan yang diinformasikan dan lakukan time-out. Kumpulkan

peralatan dan rakit tray dengan kateter menggunakan teknik steril.

B. Mempertimbangkan pemanfaatan teknologi yang tersedia termasuk teknik

insersi transiluminasi atau dengan panduan ultrasound. Teknik-teknik ini telah
terbukti meningkatkan tingkat keberhasilan. Penempatan jalur PICC dengan
panduan USG sangat efektif pada bayi dengan berat lahir sangat rendah dan
sangat rendah. Orang dalam harus mahir dengan teknologi terkait. Lihat Bab 44.

C. Pilih kapal besar yang sesuai. Vena safena kanan adalah tempat ideal yang
berhubungan dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah (Gambar 47-1).
Posisikan bayi dengan kapal yang dipilih dapat diakses. Seorang asisten sangat
membantu untuk menjaga sterilitas dan memberikan manajemen nyeri
nonfarmakologis (lihat Bagian III.G).

D. Tentukan panjang kateter. Ukur jarak antara tempat insersi dan lokasi ujung
kateter yang diinginkan.

1. Posisi ekstremitas atas: Ukur ke tingkat vena cava superior (SVC).

2. Posisi ekstremitas bawah: Ukur ke vena kava inferior (IVC).

E. Kenakan Cap dan masker, cuci tangan Anda, lalu kenakan gaun dan sarung
tangan steril (garis penempatan penyedia). Siapa pun yang berada dalam jarak
sekitar 3 kaki dari sisi tempat tidur harus mengenakan topi dan masker dan
mengamati kewaspadaan penghalang steril maksimal.

F. Siapkan area insersi menggunakan agen bakterisida yang disetujui unit dan
biarkan larutan mengering. Hindari alkohol karena dapat menyebabkan degradasi
beberapa kateter.

Tourniquet proksimal terhadap area insersi.

G. Sakit. Pernyataan kebijakan American Academy of Pediatrics menunjukkan

bahwa tujuan dokter anak adalah untuk mencegah atau meminimalkan rasa sakit
pada neonatus.

1. Panduan harus ditulis oleh unit lokal untuk membahas strategi manajemen nyeri
farmakologis dan nonfarmakologis untuk pemasangan PICC.
2. Penatalaksanaan nyeri farmakologis dapat mencakup anestesi topikal (EMLA
[campuran eutektik lidokain dan prilokain]) atau anestesi berbasis opiat sistemik.
Sucrose pacifier dapat memberikan analgesia yang cukup.

H. Tempatkan drapes steril di atas pasien. Gunakan kewaspadaan penghalang

steril maksimal dengan bidang steril besar di sekitar area insersi yang menutupi
sebagian besar bayi.

I. Lepaskan pelindung plastik dari introducer needle.

J. Masukkan introducer dan jarum ke dalam vena. Konfirmasikan masuknya ke

vena dengan mengamati kilas balik darah di jarum. Jangan memajukan alat
introducer dan jarum setelah kilas balik diketahui karena risiko menusuk melalui
sisi berlawanan dari pembuluh (lihat Gambar 46–1).

K. Lepaskan tourniquet.

L. Pegang alat introducer dan jarum untuk mempertahankan posisi di vena dan
menarik jarum. Secara perlahan, masukkan kateter melalui introducer dengan
penjepit halus atau jari ke dalam vena. Forsep bergerigi dapat merusak kateter
(Gambar 46-2).

M. Setelah kateter dimajukan ke lokasi yang telah diukur sebelumnya, stabilkan

kateter dengan meletakkan jari 1 sampai 2 cm di atas ujung alat introducer.
Dengan hati-hati, keluarkan introducer dari kulit. Tempelkan kain kasa steril ke
area tersebut sampai tercapai hemostasis (Gambar 46–3).

N. Pisahkan introducer dari kateter. Pegang bagian yang berlawanan dari

introducer, dan dengan hati-hati kupas setiap bagian hingga jarum terbelah
sepenuhnya (Gbr 46–4).

O. Selama melepas jarum introducer, kateter mungkin sebagian akan ditarik.

Readvance ke lokasi yang diinginkan.

P. Jika terdapat kawat pemandu, lepaskan kabel secara perlahan dan stabil dari
kateter. Jangan mencoba memasang kembali kabel setelah dilepaskan dari kateter.
Q. Saat kabel introducer ditarik, aliran darah kembali mungkin atau mungkin
tidak diamati di kateter. Kateter yang lebih kecil kecil kemungkinannya untuk
mendapatkan darah kembali. Menggunakan spuit 3 mL, aspirasi darah melalui
kateter sampai darah mencapai hub. (Sedikit lebih banyak tekanan diperlukan
untuk menarik darah melalui diameter kateter yang sangat kecil. Jika Anda
mencapai aliran balik darah, kateter dipatenkan dan dalam sistem intravaskular.)
Setelah darah disedot kembali ke hub kateter, pasang T- konektor dan siram
kateter dengan saline normal. Hindari tekanan berlebihan saat membilas kateter
karena dapat menyebabkan kateter pecah atau pecah dengan kemungkinan
embolisasi.

R. Kencangkan kateter ke ekstremitas dengan memasang pita perekat steril di atas

cakram untuk memasang kateter (kerusakan dapat terjadi jika dipasang langsung
pada kateter). Gulung kateter eksternal, pastikan tidak ada “kekusutan”, dan tutup
dengan dressing transparan yang steril. Jangan menjahit kateter pada tempatnya.

S. Hubungkan cairan intravena. Cairan IV segar yang baru dan steril harus
dihubungkan ke kateter baru. Penggunaan heparin yang diperlukan untuk patensi
masih kontroversial. Tingkat infus Maintenance PICC terendah telah dilaporkan
secara luas sebagai 1 mL / jam. Ulasan Cochrane (2014) merekomendasikan
penggunaan profilaksis heparin pada lini PICC karena memungkinkan lebih
banyak bayi untuk menyelesaikan terapi mereka dan mengurangi risiko oklusi
kateter. Panduan dari The American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical (2012) merekomendasikan infus terus menerus heparin tak terpecah 0,5 U
/ kg / jam untuk mempertahankan patensi pada neonatus dengan perangkat akses
vena sentral.

T. Radiograf dapat dimanfaatkan untuk memverifikasi lokasi ujung kateter

sentral. Kebanyakan kateter bersifat radiopak. Kadang-kadang, mereka terlalu
kecil untuk memvisualisasikan lokasi ujung kateter. Dalam beberapa kasus, 0,3
hingga 1 mL kontras digunakan sebelum radiografi untuk menilai lokasi ujung.
Posisi ujung kateter harus berada di lokasi sentral seperti SVC atau IVC karena
lokasi ini dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih rendah. Jika tidak dapat
maju ke lokasi sentral, garis dapat digunakan sebagai kateter garis tengah dengan
ujung di bagian proksimal ekstremitas (hindari menempatkan ujung dalam posisi
tertekuk). Larutan hipertonik tidak boleh diinfuskan melalui kateter garis tengah.
Kateter garis tengah biasanya digunakan untuk durasi yang lebih pendek (<1
minggu). Sonografi telah digunakan dalam studi percontohan untuk melokalisasi
posisi kateter.

U. Ekstremitas bawah dimasukkan kateter sentral perifer. Rontgen lateral meja

silang harus dilakukan untuk menilai penempatan kateter yang tepat di IVC
(risiko insersi vena tulang belakang).

V. Buat grafik ukuran dan panjang kateter yang telah dipasang serta posisi kateter
pada radiograf.

W. Tindakan Pencegahan

1. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas yang mengandung kateter.

2. Hanya potong kateter sebelum dipasang jika diarahkan oleh pabrikan. Ujung
potongan yang kasar dapat meningkatkan pembentukan trombus.

3. Selama insersi melalui introducer needle, hindari menarik kateter kembali

melalui introducer needle. Risiko kateter putus.

4. Jangan menjahit kateter.

5. Pemberian produk darah masih kontroversial. Secara umum usahakan untuk

menghindari kateter karena adanya resiko oklusi.

6. Hindari tekanan berlebihan saat pembilasan (flushing) saluran karena beresiko

pecah (jangan gunakan spuit <3 mL).

X. Maintenance kateter

1. Pencegahan infeksi aliran darah terkait jalur sentral. Paket insersi baris,
pedoman perawatan, dan tim insersi yang terlatih secara khusus telah dikaitkan
dengan penurunan insiden infeksi.
2. Penutup transparan harus tetap terpasang di atas kateter. Penggantian dressing
rutin tidak dianjurkan. Dressing harus diganti dengan menggunakan teknik steril
jika dressing saat ini kotor atau tidak lagi menutup.

3. Periksa tempat tersebut untuk mencari peradangan atau nyeri tekan.

4. Cairan dan obat yang mengalir melalui kateter harus disiapkan dengan
menggunakan kondisi steril dan heparinisasi sesuai dengan protokol rumah sakit
atau unit.

5. Batasi berapa kali kateter diakses untuk mengurangi infeksi. Penelitian

menunjukkan bahwa hub adalah tempat umum kontaminasi dan infeksi
berikutnya. Bersihkan hub dengan antiseptik setiap kali saluran dimasukkan.

6. Gunakan teknik pertukaran untuk kateter tersumbat atau malposisi dalam

keadaan terbatas karena telah dikaitkan

dengan risiko yang lebih tinggi dari infeksi aliran darah terkait jalur sentral
(CLABSI).

Y. Pelepasan kateter. Kateter dapat tetap terpasang selama beberapa minggu.

Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan tingkat infeksi setelah 2 minggu.

1. Penggunaan pemberian antibiotik sebelum pelepasan masih kontroversial dan

telah dipelajari dalam skala terbatas. Sebuah percobaan kecil menunjukkan bahwa
antibiotik yang diberikan 12 jam sebelum pelepasan, baik untuk pengobatan atau
profilaksis, telah dikaitkan dengan penurunan insiden sepsis onset lambat setelah
pelepasan kateter. Teorinya adalah bahwa hal tersebut mengurangi risiko
bacterial showering dengan line removal. Pemberian antibiotik profilaksis belum
diperkenalkan secara luas ke dalam praktik klinis dan perlu dipelajari dalam skala
yang lebih besar.

2. Lepaskan dressing oklusi dari ekstremitas dan kateter dengan hati-hati.

3. Pegang selang kateter di dekat lokasi insersi dan tarik perlahan kateter dalam
gerakan terus menerus. Jika ditemui resistensi, jangan berikan “gaya”/dorongan
dan jangan regangkan kateter. Melakukannya dapat menyebabkan kateter pecah.
4. Berikan kompres hangat yang lembab ke area di atas saluran kateter selama
beberapa menit, lalu coba lepas kembali kateter. Jika kateter masih resisten,
mungkin diperlukan beberapa jam hingga berhari-hari untuk melepaskan beberapa
kateter.

5. Setelah kateter dilepas, periksa dan ukurlah untuk memastikan seluruh kateter
telah dikeluarkan dari vena. Bandingkan ini dengan catatan insersi awal.

6. Tutupi area dengan kain kasa berbahan dasar minyak bumi dan perban oklusif
selama 24 sampai 48 jam. Teknik ini mengurangi risiko emboli udara. Sebuah
tinjauan Cochrane menemukan hal-hal berikut: “Dressing klorheksidin /
pembersihan kulit alkohol mengurangi kolonisasi kateter, tetapi memiliki risiko
dermatitis kontak pada bayi prematur dan tidak mempengaruhi hasil utama seperti
sepsis dan CLABSI dibandingkan dengan dressing poliuretan / pembersihan
povidon iodin. Patch alginat perak tampaknya aman tetapi tidak dapat
direkomendasikan karena tidak cukup bukti. "

IV. Komplikasi. Komplikasi umum dicantumkan.

A. Infiltrasi. Lakukan pengkaji adanya pembengkakan di tempat insersi hingga ke

lokasi ujung kateter.

B. Oklusi kateter. PICC berisiko mengalami oklusi karena ukuran, kerapuhan

kateter, dan potensi fleksi neonatal ekstremitas. Berhati-hatilah untuk tidak
menekuk kateter selama pengamanan karena dapat menyebabkan oklusi kateter.
Jika resistensi terpenuhi saat membilas kateter, jangan coba membilasnya lebih
jauh karena dapat mengakibatkan kateter pecah dan pada akhirnya kemungkinan
embolisasi. Aktivator plasminogen jaringan / terapi alteplase dapat diindikasikan
dalam situasi klinis tertentu (lihat protokol unit lokal Anda).

C. Infeksi atau sepsis. Infeksi aliran darah terkait kateter adalah infeksi terkait
perawatan kesehatan yang paling umum di unit perawatan intensif neonatal.
Setiap unit harus mengembangkan strategi untuk melacak adanya CLABSI dan
mengembangkan strategi pencegahan. Lihat pedoman NANN (lihat Referensi
yang Dipilih) dan pedoman CDC untuk strategi pengurangan risiko. Bayi yang
membutuhkan PICC berada pada peningkatan risiko infeksi nosokomial
(integritas kulit yang buruk, sistem kekebalan yang belum matang, beberapa
prosedur invasif, paparan beberapa peralatan). Stafilokokus koagulase negatif
menyebabkan> 50% infeksi. Patogen lain termasuk organisme gram negatif
(20%), Staphylococcus aureus (4% -9%), Enterococcus (3% -5%), dan Candida
(10%). Sampel berpasangan harus diambil (kateter dan vena perifer) dari neonatus
dengan dugaan sepsis untuk mengisolasi kateter yang berpotensi terinfeksi.
Neonatus dengan dugaan CLABSI harus diobati dengan antibiotik spektrum luas
untuk menutupi organisme grampositif dan gram negatif. Penatalayanan lini
berfokus pada tinjauan harian tentang kebutuhan akses pusat.

D. Emboli udara. Tindakan pencegahan khusus harus dilakukan untuk

menghindari masuknya udara ke dalam saluran.

E. Emboli kateter. Risiko kateter geser jika kateter ditarik kembali melalui
introducer needle.

F. Migrasi kateter / malposisi Kateter dapat bergerak setelah penempatan awal.

Lakukan pengkajian posisi kateter dengan rontgen 2 sampai 3 hari pertama setelah
pemasangan dan minimal seminggu sekali.

G. Efusi perikardial adalah komplikasi kateter vena sentral perkutan yang jarang
tetapi dapat mengancam jiwa. Pertahankan indeks kecurigaan klinis yang tinggi
pada neonatus yang memiliki jalur sentral dan tiba-tiba mengalami kolaps
kardiovaskular yang tidak merespons resusitasi, resistensi terhadap kompresi
jantung eksternal, dan tidak ada kebocoran udara yang ditransiluminasi. Hal ini
lebih sering terjadi pada garis di atrium kanan, dan waktu median terjadinya
adalah 3 hari setelah pemasangan kateter sentral perkutan. Radiografi toraks
mungkin tidak dapat mendiagnosis; ekokardiografi bersifat diagnostik tetapi dapat
menunda pengobatan, dan mortalitas tinggi.