SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama Mahasiswa :

NIM :

Kelas :

Nama mahasiswa tersebut diatas terdaftar pada Program Stusi S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas.

Dengan ini menyatakan:

Memberikan izin*) kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti pembelajaran
praktikum luar jaringan (luring) pada semester Genap Tahun Akademik 2020/2021, dengan
alasan: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti pembelajaran
praktikum luar jaringan (luring) pada semester Genap Tahun Akademik 2020/2021, dengan
alasan: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya telah mengetahui dan memahami segala konsekuensi terkait dengan pernyataan yang telah saya
buat.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
terima kasih

Hormat saya,

Materai Rp. 6000,-

( …………………………………….)

*) Pilih salah satu dengan memberi tanda √ dalam kotak disamping, dan tuliskan alasan.