Saya, (Nama), (Jabatan) pada Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi
dan UKM Kota Lhokseumawe, dengan mengingat sumpah jabatan, menegaskan bahwa sebagai berikut:
1. Pengadaan ...................... tersebut telah sesuai dengan peraturan dan ketentuan
pemerintah; 2. Bertanggung jawab apa bila terjadi kesalahan administrasi dalam proses pengadaan..................... tersebut; 3. Barang barang hasil pengadaan ............... tersebut telah sesuai dengan ketentuan;
Demikian untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.