TUGAS BACA

DIVISI ENDOKRIN

PENDEKATAN DIAGNOSTIK ANAK DENGAN

PERAWAKAN PENDEK

Ade Ratna Ayu Vitariana

NIM 011818116303

DIVISI ENDOKRIN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

Perawakan pendek didefinisikan sebagai tinggi badan di bawah 2 Standar

Deviasi (SD) atau kurang dari -2SD, di bawah tinggi badan rata-rata untuk
individu dengan jenis kelamin yang sama dan usia kronologis dalam populasi
tertentu. Ini berarti tinggi badan di bawah persentil 2,3.
Penyebab yang paling umum dari perawakan pendek setelah satu atau
dua tahun pertama kehidupan adalah familial short stature (genetik) dan
constitutional short stature (Constitutional Delay of Growth and Puberty
[CDGP]) yang merupakan varian normal pertumbuhan non-patologis. Pola
pertumbuhan ini seringkali bisa dibedakan satu sama lain, tetapi beberapa anak
memiliki gambaran karakteristik keduanya.
Tujuan dari mengevaluasi tinggi badan seorang anak dengan perawakan
pendek adalah untuk mengidentifikasi penyebab patologis yang mendasari
seperti sindrom Turner, Inflammatory Bowel Disease, penyakit sistemik lain dan
kelainan hormonal. Tujuan dari evaluasi ini juga untuk menilai tingkat
keparahan dari perawakan pendek sebagai dasar pengambilan keputusan
intervensi selanjutnya. Beberapa komponen evaluasi dapat dikerjakan di tingkat
pelayanan kesehatan primer termasuk interpretasi awal dari grafik pertumbuhan
dan potensi pertumbuhan (berdasarkan tinggi badan orang tua dan anak),
perhitungan kecepatan pertumbuhan tinggi badan (Height Velocity/HV) dan
skrining laboratorium awal untuk penyakit sistemik atau endokrin yang
mendasarinya, jika dicurigai berdasarkan gejala, jika didapatkan HV yang lambat
maka penentuan usia tulang melalui rontgen bone age harus dilakukan. Hal lain
yang juga perlu dievaluasi secara berkala adalah usia tulang serta evaluasi
terperinci mengenai penyebab perawakan pendek yang biasanya dilakukan oleh
ahli endokrin pediatrik jika tersedia.
Didapatkan perbedaan evidence jenis kelamin dalam evaluasi dan perawatan
anak-anak dengan perawakan pendek [1-4]. Anak laki-laki pada usia yang lebih
muda lebih sering dievaluasi dan pada anak laki-laki didapatkan kondisi
perawakan pendek yang lebih sedikit dibandingkan dengan anak perempuan.
Dalam satu penelitian retrospektif dari 288 anak yang dirujuk ke pusat perawatan
untuk penilaian perawakan pendek didapatkan rasio pria:wanita adalah 1,9: 1 [1].
Pada saat rujukan, tinggi badan yang kurang secara signifikan lebih besar pada
anak perempuan daripada anak laki-laki (tinggi badan Z-skor -2,4 banding -1,9)
dan penyebab penyakit organik pada perawakan pendek lebih umum di antara
anak perempuan dibandingkan anak laki-laki (40 berbanding 15 persen). Pada
studi tentang hormon pertumbuhan telah menunjukkan adanya perlakuan yang
berbeda antara anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan dengan rasio
perkiraan 2: 1 [2,3,5]. Bias gender yang jelas ini mungkin disebabkan karena
kurangnya perhatian pada masyarakat mengenai perawakan pendek pada anak
perempuan yang menyebabkan data evaluasi pada anak perempuan dengan
perawakan pendek jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak laki-laki, disamping
itu peningkatan tekanan sosial untuk perawakan tinggi pada anak laki-laki juga
berpengaruh terhadap banyaknya evaluasi yang mengarah ke peningkatan rujukan
dan pengobatan hormon pertumbuhan pada anak laki-laki tanpa penyebab organik
perawakan pendek. Temuan ini menekankan perlunya pemantauan pertumbuhan
yang akurat selama pemeliharaan kesehatan semua anak-anak untuk memastikan
rujukan dan perawatan yang tepat.
 BAB II
PEMBAHASAN

PERTUMBUHAN NORMAL
Salah satu parameter terpenting dalam pemantauan kesehatan anak-anak
adalah pengukuran pertumbuhan serial. Pola pertumbuhan normal biasanya
menunjukkan keadaan umum kesehatan yang baik, sementara pertumbuhan yang
lebih lambat dari normal meningkatkan kemungkinan penyakit subakut atau
kronis yang mendasarinya termasuk penyebab endokrinologis dari kegagalan
pertumbuhan.
Pertumbuhan alami adalah proses yang berkelanjutan tetapi tidak linier. Ada
tiga fase pertumbuhan pasca kelahiran yaitu fase infantil, masa kanak-kanak dan
fase pubertas. Masing-masing fase memiliki pola khas [6]. Fase-fase ini serupa
baik untuk anak laki-laki mauppun anak perempuan, namun terdapat perbedaan
pada waktu dan laju pertumbuhan, terutama selama masa pubertas.
 Intrauterine - Ukuran saat lahir lebih ditentukan oleh nutrisi ibu dan
faktor-faktor intrauterin dan plasenta daripada oleh genetik. Tidak semua
gen yang mempengaruhi pertumbuhan dapat diekspresikan saat lahir, hal
ini berakibat didapatkannya koefisien korelasi antara panjang lahir dan
tinggi badan saat dewasa hanya 0,25 [7].
 Bayi - Selama dua tahun pertama kehidupan (fase kanak-kanak),
pertumbuhan linier awalnya sangat cepat dan secara bertahap melambat.
Pertumbuhan keseluruhan selama periode ini sekitar 30 hingga 35 cm.
Panjang (dan berat) bayi prematur harus dikoreksi untuk usia kehamilan,
setidaknya untuk tahun pertama, namun demikian pertumbuhan sering
menjadi lebih cepat selama paruh kedua tahun pertama pada anak sehat
yang lahir lebih awal. Kurva panjang badan bayi sering melewati garis
persentil selama 24 bulan pertama kehidupan saat pertumbuhan menjauh
dari pengaruh faktor lingkungan intrauterin dan ke arah potensi genetik
anak. Sebagai contoh, bayi yang lahir kecil karena kendala plasenta atau
uterus mungkin bergerak ke atas melintasi kurva persentil (channeling up),
sedangkan bayi yang lahir besar karena kelebihan gizi ibu-janin dapat
 menyeberang ke bawah melintasi kurva persentil (channeling down).
Setelah periode penyesuaian ini, korelasi antara panjang badan pada dua
tahun pertama dan tinggi badan saat dewasa adalah 0,80 [7].
 Masa kanak-kanak - Fase masa kanak-kanak ditandai dengan adanya
pertumbuhan linier yang relatif konstan dengan ditandai juga adanya
perlambatan pada masa kanak-kanak selanjutnya. Sebagian besar anak-anak
tumbuh dengan kecepatan sebagai berikut (mewakili 10 hingga 90 persen):
-Usia 2-4 tahun : 5,5 hingga 9 cm / tahun (2,2 hingga 3,5 inci / tahun)
-Usia 4-6 tahun : 5 hingga 8,5 cm / tahun (2 hingga 3,3 inci / tahun)
-Usia 6 tahun hingga pubertas:
-4 hingga 6 cm / tahun untuk anak laki-laki (1,6 hingga 2,4 inci
/ tahun)
-4,5 hingga 6,5 cm / tahun untuk anak perempuan (1,8 hingga
2,6 inci / tahun)
 Masa remaja - Fase pubertas ditandai oleh adanya percepatan pertumbuhan 8
hingga 14 cm per tahun karena efek sinergis dari peningkatan steroid pada
gonad dan hormon pertumbuhan [8]. Pada anak perempuan lonjakan
pertumbuhan pubertas biasanya dimulai sekitar usia 10 tetapi dapat juga mulai
sejak dini pada usia 8 tahun. Pada anak laki-laki lonjakan pertumbuhan
pubertas biasanya dimulai sekitar usia 12 tahun namun dapat juga mulai pada
usia 10 tahun [9].
Berdasarkan “rule of fives” kriteria yang khas pada masing-masing fase
pertumbuhan ini dapat tergabung dan memberikan perkiraan untuk tinggi normal
dan kecepatan tinggi (HV) dalam kelompok umur tertentu, seperti yang
ditunjukkan pada tabel (gambar 1). Tinggi aktual dan HV pada anak yang sehat
dapat sangat bervariasi di sekitar perkiraan ini.
Gambar 1. Perkiraan Kecepatan Pertumbuhan Normal Anak

EVALUASI PERTUMBUHAN
Evaluasi pertumbuhan seorang anak yang diduga memiliki perawakan pendek
dapat dipandu dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut. Pertanyaan yang
sama relevan untuk anak-anak dari segala usia, meskipun penyebab dan presentasi
klinis perawakan pendek bervariasi berdasarkan kelompok umur.
 Seberapa pendek anak itu?
 Apakah kecepatan tinggi badan anak (HV) terganggu?
 Berapa kemungkinan tinggi badan anak (diperkirakan) pada orang
dewasa?
Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tergantung pada anamnesa, riwayat
kelahiran, pertumbuhan sebelumnya dan pemeriksaan fisik dalam beberapa kasus,
kemudian juga didukung dengan evaluasi laboratorium untuk menentukan
penyebab yang mendasari serta manajemen terapi anak yang tepat dengan
perawakan pendek (gambar 2).
Gambar 2. Algoritme Evaluasi Perawakan Pendek pada Anak
Apakah anak pendek?
Pengukuran panjang atau tinggi badan yang akurat sangat penting;
pengukuran yang tidak akurat atau plot yang menyimpang menjadi salah satu
penyebab kegagalan pertumbuhan yang jelas. Panjang badan diukur dengan
berbaring dan harus diterapkan untuk bayi dan anak-anak hingga usia 24 bulan ;
tinggi badan diukur dengan berdiri dan harus diterapkan pada anak-anak 2 tahun
dan lebih tua (jika mungkin). Hasilnya kemudian diplot pada grafik pertumbuhan
yang sesuai untuk usia dan jenis kelamin anak. Berat badan juga harus diukur
untuk memberikan informasi tambahan tentang status nutrisi anak. Persentil dan
skor-Z dapat dihitung menggunakan kalkulator untuk panjang badan telentang
atau tinggi badan berdiri untuk anak laki-laki atau untuk anak perempuan.

Gambar 3. Cara mengukur Tinggi Badan

Untuk keperluan evaluasi endokrin, perawakan pendek didefinisikan sebagai

panjang badan atau tinggi badan lebih dari 2 Standar Deviasi (SD) di bawah
berarti (yaitu, skor-Z <-2), yang sesuai dengan tinggi yang < persentil 2,3.
 Tinggi di atas 2,3 persentil (> -2 SD) - Anak-anak ini umumnya tidak
memerlukan evaluasi khusus lebih lanjut kecuali bila ada alasan tambahan
seperti penurunan persentil tinggi badan secara progresif
(menyiratkanmenggambarkan kegagalan pertumbuhan), fitur dysmorphic,
bukti penyakit sistemik yang mendasari atau jika mereka tumbuh jauh di
bawah potensi genetik mereka (misalnya, mereka adalah anak-anak dari
orang tua yang sangat tinggi).
 Tinggi di bawah 2,3 persentil (≤-2 SD) - Anak-anak ini bertubuh pendek
dan harus menjalani evaluasi yang lebih rinci, dimulai dengan evaluasi
HV, sebagaimana diuraikan dalam bagian berikut. Langkah-langkah
pertama penanganan dari evaluasi ini biasanya dapat dilakukan pada
perawatan kesehatan primer, namun rujukan dini ke spesialis menjadi
sangat diperlukan jika HV sangat lambat.
 Tinggi kurang dari persentil 1 (≤-2,25 SD) - Anak-anak ini memiliki
perawakan pendek yang ekstrem dan biasanya harus dirujuk ke
subspesialis terkait untuk evaluasi terperinci, jika tersedia. Langkah-
langkah pertama dalam evaluasi akan serupa, tetapi indeks kecurigaan
yang lebih tinggi untuk penyebab patologis dari growth faltering sudah
tepat.

Apakah kecepatan tinggi badan anak terganggu?

Penentuan HV anak adalah komponen penting dari evaluasi seorang
anak untuk perawakan pendek dan dapat dianggap sebagai "tanda vital"
(gambar 2). Ini membutuhkan pengukuran tinggi badan serial, yang harus
diukur bersama dengan berat badan pada setiap kunjungan anak.
Pengukuran serial membantu untuk menentukan apakah HV anak berada
dalam kisaran normal dan apakah ia semakin menyimpang dari growth
channel (atau kurva persentil) sebelumnya. HV harus dihitung (dalam cm /
tahun) menggunakan pengukuran tinggi badan dan interval yang akurat
serta dilaksanakan pengukuran setidaknya dalam enam bulan. Plotting
tinggi badan dan HV segera setelah pengukuran yang dilakukan pada
grafik pertumbuhan anak adalah penting karena ini dapat membantu
mengidentifikasi kesalahan pengukuran dan memerlukan pengukuran
ulang. Data dapat dengan mudah diplot menggunakan grafik pertumbuhan
yang termasuk dalam catatan kesehatan pasien.
Untuk anak usia dua tahun atau lebih, kegagalan pertumbuhan dapat
terjadi jika:
-Anak-anak pendek dengan HV di atas cut point ini biasanya disebabkan
perawakan pendek non- patologis, familial short stature atau
constitutional growth delay and puberty. Untuk anak-anak ini, evaluasi
dasar untuk perawakan pendek biasanya sudah cukup, yang terdiri dari
riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik, prediksi tinggi badan dewasa
dan penentuan usia tulang, sebagaimana diuraikan dalam bagian berikut
[10].
-Anak-anak pendek dengan HV di bawah cut point ini lebih cenderung
memiliki penyebab patologis perawakan pendek dan memerlukan
penanganan tambahan. Sebagai tambahan evaluasi dasar yang diuraikan di
atas juga diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk penyebab patologis
kegagalan pertumbuhan diperlukan. Dokter sebagai penatalaksana harus
memahami gejala-gejala dari penyakit sistemik yang mendasarinya
(misalnya, penyakit Crohn) dan untuk bukti sindrom Turner pada anak
perempuan [10,11]. Evaluasi terperinci mungkin paling tepat dilakukan
oleh ahli endokrinologi pediatrik, jika tersedia. Untuk penilaian yang
lebih tepat, HV anak dapat diplot pada grafik HV untuk menentukan
persentil HV (atau SD [skor-Z]), untuk usia dan jenis kelamin anak
(perhatikan bahwa ini berbeda dari persentil tinggi-untuk-usia). Secara
umum, HV antara persentil 10 dan 25 menjadi tanda kekhawatiran akan
kemungkinan kegagalan pertumbuhan dan HV di bawah 10 persentil
menjamin evaluasi menyeluruh untuk kegagalan pertumbuhan.

Prediksi tinggi badan dewasa ?

Tinggi badan dewasa ditentukan oleh kombinasi potensi genetik dan
banyak faktor lain yang memengaruhi pertumbuhan dan somatik
pematangan biologis. Tidak ada metode yang secara akurat memprediksi
tinggi badan dewasa, dan ada variasi luas dalam perkiraan tinggi badan
dewasa di antara berbagai metode,namun perkiraan tinggi badan orang
dewasa dapat dikembangkan menggunakan informasi tentang tinggi badan
dalam keluarga biologis, dikombinasikan dengan informasi tentang
pertumbuhan anak dan tingkat perkembangan tulang. Hasilnya membantu
memandu pengambilan keputusan tentang evaluasi dan perawatan dan
juga memberikan beberapa informasi tentang kemungkinan penyebab
perawakan pendek pada pasien tertentu.

Apakah pertumbuhan anak dalam kisaran untuk keluarga?

Langkah selanjutnya adalah menentukan kisaran tinggi badan yang
diharapkan untuk keluarga biologis anak dan dibandingkan dengan
lintasan pertumbuhan anak. Dalam sebagian besar populasi, akan dianggap
pendek bila tinggi badan orang dewasa yang diprediksi adalah <63 inci
(160 cm) untuk pria dan <59 inci (150 cm) untuk wanita, sesuai dengan
acuan kurang dari -2SD atau kurang dari 2,3 persentil.
Midparental Height - Perkiraan potensi tinggi genetik anak dapat
diperoleh dengan menghitung tinggi anak, yang didasarkan pada tinggi
badan kedua orang tua dan disesuaikan untuk jenis kelamin anak (gambar
2). Perkiraan ini juga dikenal sebagai "target tinggi". Kapanpun
memungkinkan,tinggi badan orang tua harus diukur secara langsung.
Perhitungan dapat dilakukan dengan persamaan berikut:
• Untuk anak perempuan, 13 cm (atau 5 inci) dikurangkan dari tinggi
badan ayah dan dirata-rata dengan tinggi badan ibu.
• Untuk anak laki-laki, 13 cm (atau 5 inci) ditambahkan pada tinggi ibu
dan dirata-rata dengan tinggi ayah.
Untuk anak perempuan dan laki-laki, 8,5 cm (3,3 inci) di kedua sisi
dari nilai yang dihitung ini (tinggi target) mewakili 3 hingga 97 persentil
untuk tinggi badan orang dewasa yang dianalisis[12].
Dalam perhitungan ini, 13 cm (atau 5 inci) mewakili perbedaan rata-
rata tinggi rata-rata pria dan wanita dewasa. Dengan demikian, anak
tumbuh, pada rata-rata, ke persentil tinggi menengah. Jika ada perbedaan
besar antara ketinggian orang tua, dengan satu orang tua yang sangat
pendek, kemungkinan adanya kelainan bawaan perlu dipertimbangkan,
mungkin di dalam gen yang mempengaruhi lempeng pertumbuhan [13,14]

Proyeksi Tinggi badan

Proyeksi tinggi badan untuk anak usia > 2tahun ditentukan dengan
mengekstrapolasi pertumbuhan anak di sepanjang kurva channel hingga
tanda 18 hingga 20 tahun (gambar 6). Jika usia tulang anak lebih lambat
atau lebih cepat, maka tinggi yang diproyeksikan harus diplot berdasarkan
usia tulang daripada usia kronologis.
Proyeksi tinggi badan anak kemudian dibandingkan dengan kisaran
yang dihitung dari midparental height.
Jika tinggi anak yang diproyeksikan adalah dalam 8,5 cm (2 SD) dari
midparental height, maka tinggi badan anak itu ada dalam kisaran yang
diharapkan untuk keluarga tersebut. Kemungkinan terbesar penyebab yang
mendasari perawakan pendek pada anak ini adalah karena varian normal
yaitu familial short stature.
Jika tinggi yang diproyeksikan lebih dari 8,5 cm (2 SD) di bawah
midparental height maka anak dapat dianggap pendek tidak normal untuk
ukuran tinggi badan kelyarga mereka.

Apakah ada bukti pertumbuhan yang tertunda atau dipercepat?

Sebagian besar anak-anak dengan perawakan pendek yang berat
(tinggi <-2.25 SD) atau gagal tumbuh harus menjalani pemeriksaan
radiografi penentuan usia tulang. Ini membantu untuk menentukan apakah
pertumbuhan anak tertunda atau dipercepat dibandingkan dengan
pertumbuhannya usia kronologis.

Penentuan usia tulang - Usia tulang (juga dikenal sebagai usia skeletal)
biasanya ditentukan dari radiografi tangan kiri dan pergelangan tangan dan
membutuhkan interpretasi ahli. Metode yang paling umum digunakan
untuk menentukan usia tulang adalah metode Greulich dan Pyle Atlas [15]
dan metode Tanner-Whitehouse 3 (TW3) [16]. Secara umum, TW3
dianggap lebih akurat, berdasarkan penelitian pada populasi Eropa yang
didominasi kulit putih [17] namun usia tulang yang diperoleh dari metode
ini kurang dapat digeneralisasikan untuk anak-anak dari etnis bukan kulit
putih; Anak-anak Afrika-Amerika cenderung memiliki tulang yang maju
usia, dan anak-anak Asia Tenggara cenderung mengalami keterlambatan
usia tulang, dibandingkan dengan rekan-rekan kulit putih [18,19].

Penentuan usia tulang - menginformasikan perkiraan potensi

pertumbuhan anak dan kemungkinan tinggi badan dewasa, sebagai
berikut:
 Usia tulang yang lambat atau lanjut didefinisikan sebagai usia
tulang yang 2 SD atau lebih di bawah atau di atas rata-rata. Ini
sekitar 20 persen di bawah atau di atas usia kronologis. Ini berarti
terdapat perbedaan antara usia tulang dan usia kronologis sekitar
12 bulan pada usia kronologis antara 2 dan 4 tahun, 18 bulan
antara 4 dan 12 tahun, dan 24 bulan setelah usia 12. Jika usia
tulang tertunda atau maju mendekati atau melampaui parameter
ini, maka tinggi yang diproyeksikan harus dihitung ulang
berdasarkan usia tulang daripada usia kronologis. Ini akan
memberikan penilaian oyeksi tinggi badan yang lebih akurat.
Sebagai contoh, jika tinggi badan seorang anak laki-laki berusia 8
tahun adalah 117 cm dan memiliki usia tulang 6,5 tahun, ini sesuai
dengan persentil 3 untuk usia kronologis tetapi untuk usia tulang
sesuai dengan persentil 35, hal ini menunjukkan bahwa anak
tersebut mungkin memiliki keterlambatan pertumbuhan
konstitusional (CDGP).
 Usia tulang dapat digunakan untuk memprediksi tinggi anak pada
saat dewasa. Teknik yang dikembangkan oleh Bayley-Pinneau
(BP) paling umum digunakan untuk anak-anak usia sekitar enam
tahun dan lebih tua [20]. Teknik ini menggunakan tabel untuk
menerjemahkan usia tulang anak dan usia kronologis ke fraksi
 desimal dari tinggi badan dewasa (misal 0,75). Untuk
memprediksi tinggi badan saat dewasa, tinggi sekarang dibagi
dengan fraksi desimal dari tinggi badan dewasa..Metode BP paling
mungkin untuk mengidentifikasi anak pendek sebagai kandidat
untuk terapi hormon pertumbuhan [24].
Metode yang memasukkan usia tulang umumnya lebih akurat dalam
memprediksi tinggi badan saat dewasa daripada metode midparental height
sederhana. Didapatkan hasil yang bervariasi dalam memprediksi tinggi badan
meskipun dengan metode yang sama, dimana hal ini dapat menghasilkan prediksi
tinggi badan saat dewasa yang berbeda secara signifikan pada pengukuran usia
yang berbeda [23].
Hasil penentuan usia tulang juga memberikan informasi penting tentang
kemungkinan penyebab perawakan pendek (gambar 2) :
Usia tulang yang lambat secara signifikan konsisten dengan keterlambatan
konstitusional pertumbuhan dan pubertas (CDGP), yang dianggap sebagai varian
normal pertumbuhan. Usia tulang yang terlambat secara signifikan juga tampak
pada banyak jenis kegagalan pertumbuhan patologis, termasuk kekurangan nutrisi,
penyakit sistemik yang mendasarinya dan juga defisiensi hormon pertumbuhan.
HV membantu membedakan kategori-kategori ini:
Anak-anak dengan CDGP cenderung memiliki HV normal atau rendah-normal
sampai mereka mencapai usia tulang 11 tahun pada anak perempuan atau 13 tahun
pada anak laki-laki. Usia tulang yang terlambat secara signifikan juga terlihat
pada banyak jenis kegagalan pertumbuhan patologis, termasuk kekurangan
nutrisi, yang mendasarinya Sebaliknya, anak-anak dengan penyakit sistemik atau
kelainan endokrin yang mendasari cenderung mengalami penurunan progresif dari
HV. Anak-anak dengan usia tulang yang terlambat hendaknya dilakukan
anamnesis terfokus dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi gejala dan tanda-
tanda penyakit sistemik atau endokrin.Pertumbuhan mereka juga harus dipantau
dengan cermat.
Usia tulang normal sesuai dengan beberapa kemungkinan diagnostik: Pada
anak dengan orang tua pendek, usia tulang normal mendukung diagnosis familial
short stature. Namun, usia tulang yang normal juga terlihat pada gadis yang lebih
muda dengan sindrom Turner. Selain itu, usia tulang mungkin hanya sedikit
tertunda dalam bentuk awal atau ringan dari beberapa penyakit sistemik yang
menyebabkan kegagalan pertumbuhan,oleh karenaitu usia tulang yang dalam
batas normal menunjukkan bahwa penyakit genetik atau sistemik yang
mendasarinya tidak mungkin tetapi bukan tidak mungkin. Usia tulang lanjut
kadang-kadang terlihat pada anak-anak yang lebih tua dan remaja dengan
perawakan pendek, terutama pubertas sebelum waktunya dan hipertiroidisme.
Anak-anak ini biasanya mengalami percepatan pertumbuhan dini tetapi beresiko
untuk penutupan epifisis awal, yang menghasilkan perawakan pendek sebagai
orang dewasa jika tidak didiagnosis dan diobati dengan benar. Anak-anak dengan
perawakan pendek dominan autosomal karena mutasi aggrecan
juga memiliki perawakan pendek dengan usia tulang lanjut [25].

Gambar 4. Perkiraan Proyeksi Tinggi Badan dengan Growth Channel

EVALUASI TAMBAHAN UNTUK MENCARI PENYEBAB PERAWAKAN
PENDEK
Dua penyebab paling umum dari perawakan pendek adalah familial (genetik)
dan Constitutional Delay of Growth and Puberty (CDGP; juga disebut perawakan
pendek konstitusional untuk anak-anak prapubertas). Pola pertumbuhan ini sering
kali dapat dibedakan satu sama lain, tetapi beberapa anak memiliki ciri-ciri
keduanya.Anak-anak dengan pola pertumbuhan ini biasanya hanya memerlukan
evaluasi dasar, termasuk riwayat sebelumnya, pemeriksaan fisik, dan usia tulang
kecuali ada tanda atau gejala penyakit yang mendasarinya.
 Dalam perawakan pendek familial, kecepatan tinggi badan (HV) dan usia
tulang berada dalam kisaran normal dan satu atau kedua orang tua pendek.
 Pada CDGP, tingkat pertumbuhan anak sesuai untuk usia tulangnya, yang
terlambat dibandingkan dengan usia kronologisnya. Jika tinggi diplot
menggunakan usia tulang daripada usia kronologis, tinggi yang
diproyeksikan berada dalam kisaran yang diperkirakan untuk keluarga dan
sering dalam kisaran normal untuk populasi (yaitu, tinggi dewasa 160 cm
untuk pria dan 150 cm untuk wanita). Seringkali ada riwayat keluarga
dengan pertumbuhan yang tertunda dan / atau pubertas (orang tua yang
merupakan "orang yang terlambat berkembang").

Gambar 5. Perbandingan Usia Kronologis dengan Usia Tulang pada Anak

Gambar 6. Kurva CDC Tinggi Badan terhadap Usia

Apakah ada kriteria yang menunjukkan kegagalan pertumbuhan patologis?

– Anamnesis, tinjauan per sistem, dan pemeriksaan fisik harus mencakup
beberapa elemen untuk menilai berbagai penyebab patologis dari perawakan
pendek. Temuan ini dapat memengaruhi pemilihan tes laboratorium dan / atau
pencitraan.(gambar 1 dan gambar 2)
Gambaran yang menunjukkan penyakit sistemik yang mendasarinya -
Berbagai penyakit sistemik dikaitkan dengan pertumbuhan yang lambat selama
masa kanak-kanak, biasanya dengan usia tulang yang terlambat. Hal ini terutama
berlaku untuk proses penyakit radang (seperti penyakit Crohn atau juvenile
idiopathic arthritis), penyakit itu menyebabkan terjadinya malabsorpsi atau
malnutrisi, atau yang meningkatkan kebutuhan energi (gangguan jantung atau
kekebalan tubuh) oleh karenanya, riwayat dan ulasan medis lengkap per sistem
penting untuk penilaian perawakan pendek.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam ananmnesis riwayat dulu pada pasien
perawakan pendek sebagai berikut :
 Gejala gastrointestinal, termasuk nafsu makan, sakit perut, diare, dan
pendarahan dubur – kemungkinan mengarah suatu penyakit Crohn atau
Celiac
 Gejala paru, termasuk asma parah, infeksi berulang - kemungkinan
disebabkan suatu kistik fibrosis atau imun defisiensi..
 Infeksi berulang – kemungkinan mengarah pada suatu imunodefisiensi;
otitis media berulang yang dikaitkan dengan Sindrom Turner.
 Arthralgia atau radang sendi - Konsisten dengan penyakit radang usus,
penyakit rematik (misalnyaJuvenile Idiopathic Arthritis) atau penyakit
Celiac.
 Obat-obatan - Penggunaan glukokortikoid dalam jangka waktu lama atau
sering (termasuk glukokortikoid inhalasi) dapat berkontribusi pada
kegagalan pertumbuhan
 Penggunaan stimulan untuk ADHD juga telah dikaitkan dengan
keterlambatan ringan dalam pertumbuhan, meskipun efek ini biasanya
bersifat sementara.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan fisik pada pasien
perawakan pendek sebagai berikut :
 Penurunan berat badan, penambahan berat badan yang buruk, berat badan
kurang pada tinggi badan , dan / atau pubertas tertunda - Temuan ini
konsisten dengan banyak sistemik penyakitpermasalahan psikososial, atau
permasalahan pembatasan makanan. Sebaliknya, sebagian besar penyebab
 kelainan endokrin pada pasien dengan perawakan pendek dikaitkan
dengan kelebihan berat badan untuk tinggi badan.
● Ulkus oral atau anal tag kulit yang besar - Temuan ini umum pada penyakit
Crohn dan mungkin merupakan gejala yang muncul.

Gambaran yang menunjukkan penyakit genetik atau endokrin -

Gangguan endokrin secara relatif jarang menjadi penyebab perawakan pendek
tetapi penting mendiagnosis karena mereka merespons pengobatan tertentu.
Gangguan endokrin ini sering ditandai oleh usia tulang yang terlambat.
Pengecualian adalah pada pubertas dini, di mana percepatan pertumbuhan awal
dapat disertai dengan pematangan epifisis awal dan perawakan pendek dewasa.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada anamnesis dan pemeriksaan yang relevan
dengan penyakit endokrin diantaranya sebagai berikut :
 Kelemahan, lesu, intoleransi suhu dingin, sembelit - Gejala-gejala ini
menunjukkan hipotiroidisme.
 Keterlambatan perkembangan / ketidakmampuan belajar - Masalah dengan
keterampilan belajar nonverbal sering terjadi pada sindrom Turner
 Keterlambatan perkembangan adalah umum pada sindrom Noonan atau
Russell-Silver dan pseudohipoparatiroidisme. Hipotiroidisme yang didapat
sering dikaitkan dengan perubahan kemampuan akademik sekolah.
Banyak sindrom dengan keterlambatan perkembangan juga termasuk
perawakan pendek, seperti Down, Prader-Willi, dan sindrom Bloom.
 Perubahan neuropsikologis - Gejala penyakit kejiwaan terjadi pada lebih
dari setengah pasien dengan sindrom Cushing dengan etiologi apa pun.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan fisik yang relevan dengan
penyakit endokrin diantaranya sebagai berikut :
 Peningkatan tinggi badan terhadap berat badan - Obesitas hampir universal
pada sindrom Cushing (dengan distribusi lemak sentral). Kondisi ini juga
konsisten dengan hipotiroidisme, defisiensi hormon pertumbuhan, atau
pseudohipoparatiroidisme.
 Dismorphisme wajah
 Hipertelorisme, mata miring ke bawah, telinga rendah - sindrom Noonan.
 Dahi yang menonjol, wajah segitiga, sudut mulut yang menurun - sindrom
Russell-Silver.
 Hipoplasia midface, frontal bossing - Achondroplasia.
 Cacat garis tengah - Berhubungan dengan defisiensi hormon hipotalamus-
hipofisis.
 Optic discs - Papilledema menunjukkan efek massa sistem saraf pusat.
Hipoplasia saraf optik menunjukkan displasia septo-optik, yaituterkait
dengan defisiensi hormon hipofisis. Dalam hipoplasia saraf optik, disk
optik berukuran kecil, sering pucat, dan dikelilingi oleh lingkaran
kekuningan, dibatasi oleh cincin pigmentasi (tanda cincin ganda) .
 Leher dan dada
- Gondok - Hipotiroidisme.
- Webbed neck, shield chest -Temuan karakteristik pada sindrom Turner.
- Webbed neck, pectus excavatum –- Temuan karakteristik pada sindrom
Noonan.
- Suprascapular fat pad (buffalo hump) and supraclavicular fat pads –
mengarah pada sindrom Cushing. Bentuk-bentuk ringan dari distribusi
lemak ini terlihat di obesitas sederhana (kadang-kadang disebut "pseudo-
Cushingoid"), tetapi anak-anak obesitas eksogen sering bertubuh normal
atau sedikit meningkat.
 Anggota badan
- Cubitus valgus (peningkatan sudut lengan), genu valgum - Umumnya
terlihat pada sindrom Turner atau mutasi gen SHOX (perawakan
pendek)•
- Deformitas lengan bawah Madelung (displasia fokal radial distal
distal, menyebabkan ulna dan nyeri pergelangan tangan yang
menonjol) Umumnya terlihat pada sindrom Turner atau mutasi gen
SHOX.
- Tubuh kekar - Sering terlihat pada sindrom Turner atau mutasi SHOX.
 - Tungkai panjang dibandingkan dengan batang - displasia
Spondyloepiphyseal.
- Tungkai pendek (terutama lengan atas) dibandingkan dengan batang
tubuh - Achondroplasia.
- Tangan trisula (lebar, ruang di antara jari tengah) - Achondroplasia.
 Kulit - Kulit yang berhenti berkembang dan striae berwarna ungu adalah
karakteristik dari sindrom Cushing, kadang-kadang dengan
hiperpigmentasi.
 Pubertas atau hipogonadisme yang tertunda atau dipercepat - Sebagian
besar wanita dengan sindrom Turner tidak memiliki perkembangan
payudara; beberapa telah tertunda masa pubertas.
 Hipotiroidisme cenderung menyebabkan keterlambatan pubertas,
meskipun, pada kesempatan yang jarang, kelainan ini dapat muncul
dengan pubertas dini.
 Pubertas awal kadang-kadang ditemukan pada anak-anak dengan
hiperplasia adrenal virilizing bawaan atau penyakit Cushing.
 Microphallus atau cryptorchidism mengarah pada kelainan defisiensi
hipotalamus-hipofisis.
 Refleks tendon dalam menurun - Menyarankan hipotiroidisme.

STUDI LABORATORIUM DAN RADIOLOGIS

Ada beberapa kontroversi tentang perlu tidaknya laboratorium dan radiologis
penunjang yang harus dilakukan untuk anak-anak dan remaja yang dianggap
perawakan pendek idiopatik. Hasil pengujian menjadi sangat rendah kecuali pada
anak-anak yang sehat .
Satu studi menggambarkan evaluasi klinis dari 235 anak-anak yang
dirujuknbertubuh dan memiliki tinggi badan persebtil <3 tetapi tingkat
pertumbuhan normal dan tidak ada gejala [26]. Dalam kelompok anak-anak
pendek berisiko rendah ini, hampir 99 persen akhirnya didiagnosis dengan varian
pertumbuhan normal (23 persen dengan perawakan pendek kekeluargaan, 41
persen dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional, dan 36 persen dengan
perawakan pendek idiopatik).
 Biaya per diagnosis baru yang diidentifikasi lebih dari $ 100.000, meskipun
sebagian besar pasien tidak menjalani semua skrining tes yang telah
direkomendasikan dalam pedoman konsensus [10]. Karena hasil diagnostik yang
rendah dan biaya tinggi, maka disarankan untuk melakukan laboratorium dan
radiologis penunjang hanya secara selektif pada anak-anak yang asimptomatik,
sebagaimana berikut ini :
 Evaluasi dasar yang terdiri dari penentuan usia tulang sesuai untuk anak-
anak dengan perawakan pendek, tingkat pertumbuhan normal (misalnya,
kecepatan tinggi [HV] setidaknya 5 cm / tahun antara empat dan enam
tahun dan setidaknya 4 cm / tahun antara enam tahun dan pubertas), dan
tidak ada gejala lainnya. Penentuan usia tulang memberikan penilaian
yang lebih akurat dari tinggi badan dan mengklarifikasi jenis cacat
pertumbuhan apakah jenis pertumbuhan yang dipercepat atau diperlambat.
 Skrining untuk penyakit Celiac juga masuk akal untuk anak-anak dengan
gejala gastrointestinal atau riwayat kerabat tingkat pertama dengan
penyakit Celiac.
 Pengujian yang lebih luas disarankan jika anak itu sangat pendek
(misalnya, tinggi standar ≤-2,5 deviasi [SD], yaitu persentil 0,6),
didapatkan gagal pertumbuhan (misalnya, kurva tinggi-untuk-usia
melintasi dua garis persentil utama, atau HV <5 cm / tahun antara empat
dan enam tahun dan <4 cm / tahun antara enam tahun dan pubertas), atau
jika riwayat atau pemeriksaan fisik menimbulkan kecurigaan untuk
gangguan sistemik, endokrin, atau genetik tertentu. Keputusan tentang
tingkat pengujian harus dilakukan bersama dengan subspesialis anak
terkait.
Beberapa tes yang disarankan untuk menyaring penyebab patologis dari
perawakan pendek, sebagaimana diuraikan dalam pernyataan konsensus [10]
adalah sebagai berikut :
 Hitung darah lengkap (CBC) dan laju sedimentasi eritrosit (ESR) atau
protein C-reaktif (CRP).
 Elektrolit, kreatinin, bikarbonat, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, albumin.
  Serologi seliaka (mis., Transglutaminase jaringan [tTG] imunoglobulin A
[IgA] dan IgA total) - Beberapa pedoman merekomendasikan skrining
seliaka untuk perawakan pendek, serta untuk indikasi lainnya. Tes ini
relatif hemat biaya dan menyaring penyakit umum. Beberapa panel tes
penyakit celiac mencakup pengukuran IgA total untuk mengecualikan
kemungkinan..
 Hormon TSH, tiroksin-free (T4), faktor pertumbuhan seperti insulin 1
(IGF-1), dan faktor pertumbuhan seperti protein pengikat protein-
3(IGFBP-3). IGFBP-3 memiliki sensitivitas yang lebih tinggi untuk
memprediksi diagnosis defisiensi hormon pertumbuhan pada anak-anak
<10 tahun dibandingkan dengan IGF-1.
 Karyotype atau hibridisasi genomik komparatif harus dilakukan pada
semua anak perempuan untuk menyingkirkan sindrom Turner dan pada
anak laki-laki dengan genital terkait.
 Hormon LH dan FSH pada anak-anak dengan tanda-tanda pubertas
prekoks (tes ultrasensitif) harus dilakukan.
 digunakan untuk pasien anak-anak, dan sampel harus diambil pada pagi
hari untuk sensitivitas optimal).
Pengujian tambahan untuk penyebab monogenik perawakan pendek
(misalnya, mikroarray kromosom yang ditargetkan untuk mengumpulkan gen
kandidat tertentu) dapat berguna pada pasien tertentu [27]. Kandidat untuk
pengujian genetik yang lebih intensif ini mungkin termasuk anak-anak dengan
kriteria sebagai berikut[28]:
• Kekurangan hormon pertumbuhan yang berat
• Perawakan pendek yang berat (tinggi di bawah -3 SD)
• Defisiensi hormon hipofisis multipel
• Ketidakpekaan hormon pertumbuhan
• Anak-anak yang lahir kecil untuk usia kehamilan yang tidak mengalami
pertumbuhan catch-up
• Anomali kongenital tambahan atau gambaran dysmorphic
• Bukti displasia tulang
• Kecacatan intelektual terkait atau mikrosefali
 Tes tambahan untuk gangguan spesifik sesuai jika anamnesis dan pemeriksaan
fisik menunjukkan diagnosis tertentu, seperti pubertas dini atau penyebab
endokrin,kelainan tulang, atau sindrom kegagalan pertumbuhan, seperti dijelaskan
di atas.
Pasien dengan penurunan HV, IGF-1 rendah dan / atau IGFBP-3, dan usia
tulang yang tertunda harus dievaluasi untuk defisiensi hormon pertumbuhan
menggunakan tes provokatif.
Pencitraan resonansi magnetik otak yang ditingkatkan kontras cocok untuk
anak-anak dengan defisiensi hormon pertumbuhan atau pada mereka yang
memiliki tanda-tanda atau gejala yang menunjukkan disfungsi hipotalamus-
hipofisis (mis., hipoglikemia, mikrophallus, kriptorkismus, displasia septo-optik,
tumor intrakranial, atau riwayat iradiasi kranial)
 BAB III
KESIMPULAN

 Perawakan pendek didefinisikan sebagai tinggi badan di bawah 2 Standar

Deviasi (SD) atau lebih di bawah tinggi rata-rata untuk anak-anak dari jenis
kelamin dan usia kronologis dalam suatu populasi yang diberikan. Ini berarti
ketinggian di bawah persentil 2,3. Signifikansi klinis dari perawakan pendek
tergantung pada banyak faktor, termasuk potensi genetik dan perubahan
tinggi badan dari waktu ke waktu (kecepatan tinggi [HV]).
 Penentuan pertumbuhan anak atau HV merupakan komponen penting dari
evaluasi untuk perawakan pendek. Untuk anak-anak dua tahun ke atas,
pertumbuhan kegagalan disarankan oleh pola pertumbuhan yang telah
menyimpang ke bawah melintasi dua kurva persentil tinggi utama atau
dengan pertumbuhan lebih lambat dari yang berikut:
• Usia dua hingga empat tahun - HV kurang dari 5,5 cm / tahun (<2,2 inci /
tahun)
• Usia empat hingga enam tahun - HV kurang dari 5 cm / tahun (<2 inci / tahun)
• Usia enam tahun hingga pubertas:
- HV kurang dari 4 cm / tahun untuk anak laki-laki (<1,6 inci / tahun)
- HV kurang dari 4,5 cm / tahun untuk anak perempuan (<1,8 inci / tahun)
 Perkiraan potensi tinggi badan anak dewasa dapat diperoleh dengan
menghitung tinggi badan anak (tinggi target), disesuaikan dengan jenis
kelamin anak.
(Untuk anak laki-laki dan perempuan, 8,5 cm (3,3 inci) di kedua sisi dari nilai
yang dihitung ini mewakili 3 hingga 97 persentil untuk proyeksi tinggi badan
dewasa )
● Riwayat dan pemeriksaan fisik harus mencakup penyebab perawakan pendek :
• Riwayat pertumbuhan dan pubertas pada keluarga
• Tinjauan sistem per sistem untuk gambaran yang menunjukkan penyakit saluran
pencernaan, paru, imunologis, atau penyakit sistemik lainnya, gambaran
dysmorphic, terutama webbed neck, cubitus valgus, dan pubertas pada anak
perempuan (menunjukkan sindrom Turner), atau pendek perawakan tidak
proporsional

 Dua penyebab paling umum dari perawakan pendek adalah perawakan

pendek familial (genetik) dan Constitutional Delay of Growth and Puberty
(CDGP), yang merupakan varian pertumbuhan normal. Pola pertumbuhan ini
seringkali dapat dibedakan satu sama lain, tetapi beberapa anak memiliki fitur
keduanya
 Penyebab patologis penting dari kegagalan pertumbuhan yang mungkin hadir
dengan perawakan pendek dan / atau pubertas yang tertunda termasuk
penyakit Crohn, penyakit celiac, dan Sindrom turner.
 Evaluasi laboratorium untuk anak dengan perawakan pendek tergantung pada
hasil evaluasi di atas berdasar algoritma penegakan diagnosa
 Untuk anak-anak dengan perawakan pendek, tingkat pertumbuhan normal
(mis., HV setidaknya 5 cm / tahun antara empat dan enam tahun dan
setidaknya 4 cm / tahun antara enam tahun dan pubertas), dan tidak ada gejala
lain, disarankan evaluasi dasar termasuk penentuan usia tulang. Hasil usia
tulang kemudian bisa digunakan untuk mempersempit perkiraan tinggi badan
anak pada saat dewasa dan juga menginformasikan evaluasi untuk
kemungkinan penyebab perawakan pendek
 Anak-anak dengan perawakan pendek yang berat (mis., Tinggi ≤-2,5 SD [0,6
persentil]) atau kegagalan pertumbuhan harus dievaluasi lebih lanjut dengan
hitung darah lengkap. (CBC), laju sedimentasi eritrosit (ESR), jaringan
transglutaminase (tTG) imunoglobulin A (IgA), kreatinin, elektrolit, hormon
perangsang tiroid (TSH), tiroksin bebas (T4), faktor pertumbuhan seperti
insulin 1 (IGF-1) , dan protein-3 yang mengikat faktor pertumbuhan insulin
(IGFBP-3)
 Suatu kariotyping atau hibridisasi genomik komparatif harus dilakukan pada
semua anak perempuan dengan perawakan pendek yang tidak dapat
dijelaskan (untuk mengevaluasi sindrom Turner) dan pada anak laki-laki
pendek dengan kelainan genital terkait. Hasil abnormal dari tes ini dan / atau
gejala adalah tanda-tanda yang menyebabkan gangguan kegagalan
 pertumbuhan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. penyebab kegagalan
pertumbuhan.
DAFTAR PUSTAKA

1.Grimberg A, Kutikov JK, Cucchiara AJ. Sex differences in patients referred for
evaluation of poor growth. J Pediatr 2005; 146:212.

2. August, GP, Lippe, BM, Blethen, SL. et al. Growth hormone treatment in the
United States demographic and diagnostic features of 2331 children. In:
National cooperative growth study (NCGS) advisory group, Growth Hormone:
Science, Research, and the NCGS: 10 years of research, Gardiner-C
aldwell SynerMedCalifon, NJ, 1996. p. 179.

3. Chatelain P. Trends in the diagnosis and treatment of short stature as revealed

by KIGS. In: Growth Hormone Therapy in KIGS: 10 Years' Experienc
e, Ranke, MB, Wilton, P (Eds), Johann Ambrosius Barth Verlag, Heidelberg,
1999. p. 11.

4. Grimberg A, Feemster KA, Pati S, et al. Medically underserved girls receive

less evaluation for short stature. Pediatrics 2011; 127:696.

5. Grimberg A, Huerta-Saenz L, Grundmeier R, et al. Gender Bias in U.S.

Pediatric Growth Hormone Treatment. Sci Rep 2015; 5:11099.

6. Karlberg J. A biologically-oriented mathematical model (ICP) for human

growth. Acta Paediatr Scand Suppl 1989; 350:70.

7. Healy MJ, et al. Aberdeen growth study. I. The prediction of adult body
measurements from measurements taken each year from birth to 5 years. Arch Dis
Child 1956; 31:372.
8. Kerrigan JR, Rogol AD. The impact of gonadal steroid hormone action on
growth hormone secretion during childhood and adolescence. Endocr Rev
1992; 13:281.
9. Tanner JM, Davies PS. Clinical longitudinal standards for height and height
velocity for North American children. J Pediatr 1985; 107:317.

10. Cohen P, Rogol AD, Deal CL, et al. Consensus statement on the diagnosis and
treatment of children with idiopathic short stature: a summary of the Growth
Hormone Research Society, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and
the European Society for Paediatric Endocrinology Workshop. J Clin Endocrinol
Metab 2008; 93:4210.

11. Alexandrou E, Cabrera-Salcedo C, Labilloy G, et al. Algorithm-Driven

Electronic Health Record Notification Enhances the Detection of Turner
Syndrome. J Pediatr 2020; 216:227.

12. Tanner JM, Goldstein H, Whitehouse RH. Standards for children's height at
ages 2-9 years allowing for heights of parents. Arch Dis Child 1970; 45:755.

13. Dauber A. Genetic Testing for the Child With Short Stature-Has the Time
Come To Change Our Diagnostic Paradigm? J Clin Endocrinol Metab
2019; 104:2766.

14. Freire BL, Homma TK, Funari MFA, et al. Multigene Sequencing Analysis of
Children Born Small for Gestational Age With Isolated Short Stature. JClin
Endocrinol Metab 2019; 104:2023.

15. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the
hand and wrist, Stanford University Press, Stanford 1976.
16. Tanner JM, Healy MJR, Goldstein H, Cameron N.. Assessment of Skeletal
Maturity and Prediction of Adult Height (TW3 Method), 3rd Ed, WB Saunders,
London 2001.

17. Pinchi V, De Luca F, Ricciardi F, et al. Skeletal age estimation for forensic
purposes: A comparison of GP, TW2 and TW3 methods on an Italian sample.
Forensic Sci Int 2014; 238:83.

18. Creo AL, Schwenk WF 2nd. Bone Age: A Handy Tool for Pediatric
Providers. Pediatrics 2017; 140.

19. Malina RM. Skeletal age and age verification in youth sport. Sports Med
2011; 41:925.

20. BAYLEY N, PINNEAU SR. Tables for predicting adult height from skeletal
age: revised for use with the Greulich-Pyle hand standards. J Pediatr 1952;
40:423.

21. Bertaina C, Stasiowska B, Benso A, Vannelli S. Is TW3 height prediction

more accurate than TW2? Preliminary data. Horm Res 2007; 67:220.

22. Gilli G, Hoppe W, Benso L. TW3 method for prediction of adult height in
children with congenital renal diseases. Medimond: Proceedings of the 12th
International Congress of Endocrinology, Lisbon, 2004; p. 1419-23.

23. Roemmich JN, Blizzard RM, Peddada SD, et al. Longitudinal assessment of
hormonal and physical alterations during normal puberty in boys. IV: Predictions
of adult height by the Bayley-Pinneau, Roche-Wainer-Thissen, and Tanner-
Whitehouse methods compared. Am J Hum Biol 1997; 9:371.

24. Topor LS, Feldman HA, Bauchner H, Cohen LE. Variation in methods of
predicting adult height for children with idiopathic short stature. Pediatrics 2010;
126:938. 3/12/2020 Diagnostic approach to children and adolescents with short
stature

25. Gkourogianni A, Andrew M, Tyzinski L, et al. Clinical Characterization of

Patients With Autosomal Dominant Short Stature due to Aggrecan Mutations. J
Clin Endocrinol Metab 2017; 102:460.

26. Sisley S, Trujillo MV, Khoury J, Backeljauw P. Low incidence of pathology

detection and high cost of screening in the evaluation of asymptomatic short
children. J Pediatr 2013; 163:1045.

27. Argente J, Tatton-Brown K, Lehwalder D, Pfäffle R. Genetics of Growth

Disorders-Which Patients Require Genetic Testing? Front Endocrinol (Lausanne)
2019; 10:602.

28. Dauber A, Rosenfeld RG, Hirschhorn JN. Genetic evaluation of short stature.
J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3080