Pencitraan Obstruksi Saluran Napas Akut pada Bayi dan Anak

Kathryn E. Darras, Alexandra T. Roston, Lila K. Yewchu

Abstrak

Obstruksi saluran napas akut jauh lebih umum pada bayi dan anak-anak daripada
pada orang dewasa karena fitur anatomi dan fisiologis yang unik. Bahkan pada pasien
muda dengan oklusi saluran napas parsial, gesaluranya bisa lebih parah dan
berpotensi mengancam jiwa. Faktor-faktor yang mempengaruhi saluran napas anak
antara lain orientasi laring, kaliber sempit trakea, dan otot-otot interkostal yang
lemah. Karena manifestasi klinis obstruksi saluran napas akut sering tidak spesifik,
dokter sering mengandalkan temuan pada pencitraan untuk menegakkan diagnosis.
Beberapa fitur anatomi kunci dari saluran napas anak membuatnya sangat rentan
terhadap gangguan pernapasan, dan rekomendasi pencitraan untuk anak-anak yang
diduga memiliki obstruksi saluran napas akut ditampilkan dalam jurnal ini. Meskipun
pencitraan potong lintang mungkin membantu, diagnosis sering dapat ditegakkan
dengan menggunakan radiografi saja. Radiografi dada dan saluran napas atas harus
diperoleh secara rutin; Namun, untuk anak yang dalam distres napas parah,
pandangan radiografi lateral tunggal mungkin diperlukan. Tujuan artikel ini adalah
untuk memberikan pendekatan pencitraan terhadap penyebab obstruksi saluran napas
akut yang didapat pada anak-anak, termasuk (a) kelainan yang mempengaruhi bagian
atas saluran napas, seperti croup, epiglottitis akut, infeksi retrofaringeal, dan benda
asing, dan ( b) kelainan yang mempengaruhi bagian bawah saluran napas, seperti
asma, bronkiolitis, dan benda asing. Penting bagi ahli radiologi untuk mengenali
temuan kunci pencitraan dan memahami fitur patofisiologis obstruksi saluran napas
akut karena dalam kebanyakan kasus, ketika penyebabnya diidentifikasi, kondisi
tersebut merespon dengan baik terhadap penatalaksanaan yang cepat.
Pendahuluan

Distres pernapasan, yang merupakan 10% dari kunjungan ke unit gawat darurat
pediatrik, lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa karena fitur
anatomi dan fisiologis yang unik.1 Bahkan dengan oklusi saluran napas parsial,
gesaluranya bisa lebih parah. Pasien biasanya datang dengan takipnea, stridor, dan
mendengus, walaupun bayi dengan obstruksi komplit mungkin mengalami apnea, dan
kondisinya dapat memburuk dengan cepat menjadi henti jantung paru.2 Temuan dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik seringkali tidak spesifik, sehingga dokter
bergantung pada temuan pencitraan untuk mengidentifikasi penyebab obstruksi akut.
Penting bagi setiap ahli radiologi yang bekerja di rumah sakit tempat anak-anak
dirawat agar dapat mengenali temuan pencitraan obstruksi saluran napas. Meskipun
penyebab obstruksi saluran napas akut dapat mengancam jiwa, dengan diagnosis yang
tepat mereka seringkali dapat diobati.

Diagnosis banding untuk obstruksi saluran napas akut pada bayi dan anak-anak dapat
dibagi secara anatomis menjadi kondisi yang mempengaruhi bagian atas saluran
pernapasan dan yang mempengaruhi bagian bawah saluran pernapasan. 3 Tujuan
artikel ini adalah untuk meninjau penyebab dari obstruksi saluran napas akut
pediatrik, termasuk fitur klinis dan pencitraan yang membantu dalam membedakan
antara dua kelompok entitas ini. Pertama, rekomendasi pencitraan disajikan, diikuti
oleh pertimbangan anatomi. Kemudian abnormalitas obstruksi akut saluran napas atas
dibahas, termasuk kondisi seperti croup, epiglottitis akut, infeksi retrofaringeal, dan
benda asing saluran napas atas. Selanjutnya, kelainan obstruksi akut saluran napas
bawah dibahas, termasuk kondisi seperti asma, bronkiolitis, peradangan saluran
pernapasan bawah, dan benda asing bronkial.

Rekomendasi Pencitraan

Radiografi merupakan bagian integral dari algoritma untuk mengevaluasi anak-anak

yang diduga mengalami obstruksi saluran napas. Modalitas pencitraan tambahan
seperti computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) juga
dapat membantu tetapi seringkali tidak diperlukan untuk membuat diagnosis. Penting
untuk meminimalkan kecemasan pasien saat radiografi diperoleh karena menangis
dapat memperburuk gangguan pernapasan. Bila memungkinkan, pengasuh harus
menemani anak-anak ke departemen radiologi. Pada anak-anak yang dicurigai
menderita epiglottitis, peralatan intubasi harus dekat karena kerusakan akut dapat
terjadi

Pada obstruksi saluran napas atas akut, direkomendasikan radiografi lateral dan
frontal jaringan lunak leher. Jika kondisi pasien tidak stabil, satu rontgen lateral
jaringan lunak tegak biasanya cukup untuk membuat diagnosis. Pandangan lateral
harus diperoleh dengan pasien tegak dengan kepala dalam posisi netral (atau sedikit
ekstensi) untuk menghindari "pseudothickening" dari jaringan retropharyngeal
(Gambar 1). Penebalan pseudo dapat terjadi karena posisi tertekuk, usia muda, dan
kedaluwarsa. Perhatikan bahwa fleksi juga akan memperburuk gangguan pernapasan
pasien.

Gambar 1. Pseudothickening jaringan lunak retrofaringeal. Radiografi lateral leher

menunjukkan bahwa ketika leher pasien tertekuk, jaringan lunak retrofaring (panah) tampak
menebal.

Pada obstruksi saluran napas bagian bawah yang akut, radiografi dada frontal tegak
harus diperoleh selama inspirasi dan mungkin juga selama ekspirasi. Radiograf
jaringan lunak lateral yang tegak lurus dari leher juga harus diperoleh. Radiografi
dada inspirasi yang berkualitas baik harus diperoleh di mana setidaknya enam tulang
rusuk anterior digambarkan pada tingkat pertengahan hemidiafragma. Di institusi
kami, foto thoraks ekspirasi untuk menilai airtrapping dilakukan hanya ketika ada
kekhawatiran klinis tentang kemungkinan aspirasi benda asing.4,5

Konsiderasi Anatomis

Beberapa faktor anatomis mempengaruhi anak-anak pada gangguan pernapasan akut,

bahkan hanya dengan obstruksi saluran napas parsial. 6 Pada anak-anak, nasofaring
lebih sempit dan trakea lebih pendek dari pada orang dewasa.7 Juga, laring pediatrik
lebih terletak di anterior dan superior. Laring pediatrik berada pada level serviks
ketiga dan keempat. Badan vertebral (C3 dan C4), dibandingkan dengan laring
dewasa, yang terletak di tingkat badan vertebra serviks kelima dan keenam (C5 dan
C6) (Gambar 2). Tulang rawan krikoid adalah bagian tersempit dari saluran napas
pediatrik (Gambar 3)6, dan bagian tersempit dari saluran napas atas orang dewasa
adalah pembukaan glotis. Pada anak-anak, conus elasticus (membran elastis yang
memanjang antara tulang rawan krikoid dan ligamen vokal yang terletak sekitar 1 cm
di bawah glotis) sangat rentan terhadap edema karena perlekatan mukosa yang
longgar.8 Pita suara lebih bersudut anterior, epiglotis lebih lebar dan lebih panjang,
dan lidah lebih besar, sehingga membuat anak-anak lebih sulit untuk menggerakkan
udara melewati area obstruksi atau stenosis. Anak-anak juga memiliki otot interkostal
dan diafragma yang lebih lemah dan cadangan kardiopulmoner yang lebih rendah,
sehingga sulit bagi mereka untuk mengimbangi obstruksi aliran udara.
Gambar 2 (kiri). Gambar yang menunjukkan fitur saluran napas atas pediatrik. Pada anak-
anak, laring (panah) lebih terletak secara kranial, epiglotis (panah) lebih luas, dan lidah (*)
lebih besar daripada pada orang dewasa. A = langit-langit keras, B = mandibula, C = tulang
rawan hyoid, D = tulang rawan tiroid.

Gambar 3 (kanan). Gambar yang membandingkan saluran udara bagian atas anak-anak (kiri)
dan dewasa (kanan). Tulang rawan krikoid pediatrik (panah) adalah bagian tersempit dari
saluran napas, menghasilkan saluran napas berbentuk corong (panah putus-putus). Sebagai
perbandingan, saluran napas bagian atas orang dewasa berbentuk silindris (panah padat),
tanpa penyempitan pada tingkat kartilago krikoid (B). Penting untuk dicatat, bagaimanapun,
bahwa kartilago laring tidak terlihat pada radiografi anak-anak karena kartilago ini tidak
mulai kalsifikasi sampai dewasa. A = kartilago tiroid, B = kartilago krikoid.

Anak-anak memiliki amandel yang lebih menonjol daripada orang dewasa. Ukuran
tonsil lingual dan tonsil faring (juga dikenal sebagai adenoid, terletak di nasofaring
posterior) bervariasi sesuai usia. Setelah usia 3 bulan, amandel menjadi semakin besar
dan mencapai ukuran maksimum pada usia 2–10 tahun. Amandel paling baik
digambarkan pada radiografi lateral yang diperoleh dengan mulut pasien tertutup dan
pasien dalam inspirasi mendalam tanpa menelan. Amandel dapat membesar akibat
infeksi dan refluks gastroesofagus. Peningkatan jaringan lunak di wilayah ini dapat
menyebabkan apnea tidur obstruktif dan infeksi telinga dan sinus kronis. Tidak ada
pengukuran yang jelas untuk menentukan amandel yang sehat. Amandel lingual
dianggap membesar jika menempati lebih dari 50% orofaring, dan amandel faring
dianggap abnormal jika menyempit nasofaring (Gambar 4).
Gambar 4. Amandel abnormal pada seorang gadis 16 tahun dengan mononukleosis.
Radiografi lateral leher menunjukkan pembesaran amandel lingual (panah putih) dan
amandel faring (panah hitam), yang lebih sering disebut sebagai adenoid. Perhatikan bahwa
kolom udara normal melalui nasofaring menyempit (*).

Obstruksi Saluran Napas Atas

Saluran napas atas, menurut definisi, terletak di atas pintu masuk toraks. Obstruksi
saluran napas atas dapat dibagi menjadi penyebab inflamasi, neoplastik, dan
iatrogenik. Proses peradangan seperti croup, epiglottitis akut, trakeitis eksudatif, dan
selulitis dan abses retrofaringeal lebih sering terjadi, sedangkan neoplasma, yang
mungkin intrinsik atau ekstrinsik, lebih jarang terjadi. Secara klasik, obstruksi saluran
napas atas menghasilkan stridor, dan jenis stridor ditentukan oleh tingkat obstruksi. 9
Stridor inspirasi disebabkan oleh penyempitan daerah epiglotis, glotis, dan subglotis. 9
Stridor bifasik dapat disebabkan oleh penyempitan daerah glottic atau subglotis, dan
stridor ekspirasi disebabkan oleh penyempitan trakea.9

Croup

Gambaran Klinis. - Croup, atau laryngotracheobronchitis, terjadi karena peradangan

subglotis, paling umum akibat infeksi virus parainfluenza, dan biasanya terjadi pada
anak-anak antara 6 bulan dan 3 tahun. 10 Croup adalah penyebab paling umum dari
obstruksi saluran napas pada anak kecil. 11 Pasien yang lebih muda memiliki batuk
“menggonggong” yang lebih buruk di malam hari dan ketika menangis. Pengobatan
bersifat suportif karena gesaluranya, biasanya sembuh sendiri,11 namun kadang-
kadang bisa parah dan membutuhkan terapi agresif.

Fitur-Fitur Pencitraan. — Ketika pencitraan ditunjukkan, suatu radiografi frontal

leher dianggap sebagai gambar yang paling membantu. Biasanya, dalam pandangan
ini, laring subglotis harus memiliki bahu cembung lateral yang halus (Gambar 5).
Namun, ketika peradangan subglotis dan peningkatan mukosa terjadi, ada kehilangan
konvexitas lateral, yang menyebabkan penyempitan kolom udara trakea dan produksi
steeple sign (juga disebut tanda V terbalik), yang menyerupai menara gereja (Gambar
6a).12 Ingat bahwa clonus elasticus sangat rentan terhadap edema karena perlekatan
mukosa yang longgar, yang menjelaskan mengapa meskipun seluruh laring, trakea,
dan bronkus meradang, wilayah subglotis yang paling menyempit. Penting untuk
dicatat bahwa steeple sign hanya menunjukkan edema subglotis, dan tanda ini dapat
tidak ada dalam croup dan hadir dalam kondisi peradangan lainnya pada saluran
napas bagian atas. Oleh karena itu, konteks klinis sangat penting untuk secara
meyakinkan membuat diagnosis. Pada radiograf leher jaringan lunak lateral, tanda-
tanda croup termasuk penyempitan subglotis dan peningkatan kepadatan wilayah
subglotis (Gambar 6b). Identifikasi selalu epiglotis normal pada setiap radiograf
lateral, karena identifikasi ini akan mengecualikan epiglottitis, diagnosis yang lebih
menyeramkan, dari diagnosis banding. Overdistensi hipofaring sering terjadi dengan
obstruksi akut saluran napas atas; Namun, itu juga terjadi pada fase akhir inspirasi
pernapasan pada anak yang menangis, sebuah temuan yang merupakan perangkap
diagnostik umum. Dalam kasus-kasus ini, perhatikan secara hati-hati apakah ada
jaringan lunak laring yang tidak jelas, dan teliti proyeksi frontalis.
 Gambar 5. Radiografi frontal leher menunjukkan tampilan normal saluran napas subglotis
pada proyeksi frontal.

Gambar 6. Croup pada anak laki-laki berusia 4 tahun. (a) Radiografi leher bagian depan
menunjukkan penyempitan subglotis dengan hilangnya bahu cembung normal pada transisi
ke laring, sebuah temuan yang disebut steeple sign (panah). (B) radiografi lateral leher
menunjukkan ketidaktepatan dan penyempitan wilayah subglotis (panah) dan overdistensi
dari hypopharynx (*). Dalam kasus-kasus dimana overdistention disebabkan oleh menangis,
ketidaktegasan jaringan lunak laring tidak akan terlihat.
Kunci Diagnostik — Meskipun mungkin, croup akibat virus tidak biasanya terjadi
pada anak-anak yang berusia lebih dari 3 tahun. Jika ada temuan radiografi croup di
luar kisaran usia pasien yang diharapkan, croup membran (Gambar 7) dan aspirasi
benda asing harus dipertimbangkan. Juga pertimbangkan diagnosa alternatif ini jika
gejala tidak sembuh dalam beberapa hari.11

Gambar 7. Bakteri trakeitis pada anak perempuan berusia 8 tahun. Radiografi leher lateral
menunjukkan ketidaktepatan dan peningkatan kepadatan wilayah subglotis (panah), serta
penyempitan saluran napas subglotis (panah).

Epiglottitis akut

Gambaran Klinis. — Epiglottitis akut adalah penyebab obstruksi saluran napas atas
yang berpotensi mengancam jiwa, yang disebabkan oleh selulitis epiglotis dan
seringkali jaringan lunak di sekitarnya termasuk lipatan aryepiglotis dan daerah
subglotis.12 Epiglottitis akut dapat disebabkan oleh penyebab infeksi (paling umum,
Haemophilus influenzae tipe b) atau penyebab tidak menular (misalnya, angioedema,
trauma, konsumsi agen kaustik, dan anafilaksis). Sebelum ketersediaan vaksin untuk
H influenzae tipe b, usia rata-rata saat diagnosis epiglottitis pada anak-anak adalah
3,5 tahun; Namun, vaksinasi luas telah secara dramatis mengurangi kejadian
epiglottitis pada anak-anak, dan usia rata-rata saat diagnosis sekarang 14,6 tahun.13
Pasien datang dengan stridor, disfagia, demam, dan sakit tenggorokan mendadak.
Biasanya, intubasi darurat diperlukan untuk melindungi saluran napas, dan rujukan ke
ahli THT direkomendasikan.

Fitur-fitur Pencitraan. — Pencitraan mungkin tidak diperlukan; Namun, jika

dilakukan, radiografi lateral leher tegak tunggal adalah gambar pilihan karena kondisi
pasien berpotensi tidak stabil. Biasanya, epiglotis harus memiliki margin tipis yang
terdefinisi dengan baik, dan lipatan aryepiglotis harus tipis dan cembung inferior.
Pembengkakan dan edema submukosa pada epiglottitis akut menghasilkan thumb
sign yang khas pada radiografi lateral, dan lipatan aryepiglottic menebal (Gambar
8).12 Ketika infeksi berlanjut, laring supraglottic menunjukkan pembengkakan
tambahan, yang kadang-kadang disebut supraglottitis.

Gambar 8. Epiglottitis akut pada anak laki-laki berusia 4 tahun. Radiografi jaringan lunak
lateral menunjukkan pembengkakan epiglotis (panah) yang ditandai, temuan yang disebut
thumb sign. Selain itu, penebalan lipatan aryepiglottic dan peningkatan opasitas laring dan
pita suara (panah) digambarkan.

Kunci Diagnostik — Ketika pasien tidak dapat mentoleransi radiografi leher tegak,
gambar dapat diperoleh dengan pasien dalam posisi terlentang. Di institusi kami,
proyeksi lateral terlentang anteroposterior atau crosstable diperoleh pada pasien
dengan berat kurang dari 19 lb (8,6 kg) atau yang memiliki kontrol kepala yang buruk
(misalnya, ketidakdewasaan atau hipotonia). Perawatan diambil untuk mendukung
punggung pasien sehingga dagu tidak tertekuk di dada.

Infeksi Retrofaringeal

Gambaran Klinis. — Sekitar 50% infeksi retrofaringeal didahului oleh infeksi saluran
pernapasan atas.14 Penyebab paling umum dari abses retrofaringeal adalah pecahnya
kelenjar getah bening supuratif ke dalam ruang ini.14

Pada anak-anak prapubertas, dua kelenjar getah bening di dalam ruang

retropharyngeal mengalirkan nasofaring dan telinga tengah, dan kelenjar getah bening
ini atrofi pada masa pubertas. Penyebab lain termasuk (a) penyebaran ventral dari
diskitis atau osteomielitis, (b) menyebar dari infeksi mediastinum, dan (c) benda
asing yang menembus.16 Infeksi biasanya polimikrobial, dengan organisme termasuk
Staphylococcus aureus, H influenzae, dan Streptococcus pneumoniae.15 Selulitis
retrofaringeal lebih sering terjadi daripada abses retrofaringeal. Meskipun sebagian
besar pasien berusia antara 2 dan 4 tahun, neonatus juga dapat terpengaruh.16 Pasien
biasanya tidak sehat, dengan tanda-tanda sepsis.16

Gambaran Pencitraan. — Jika pasien diposisikan dengan benar, lebar anteroposterior

dari jaringan lunak retrofaringeal harus kurang dari lebar anteroposterior vertebra
servikalis tubuh. Ketika menebal, jaringan lunak retrofaringeal membungkuk ke
depan dan menggeser saluran napas (Gambar 9a). Penting untuk mencari lokasi gas
dalam jaringan yang menebal, sebuah temuan yang mungkin menunjukkan abses.
Penting juga untuk mengevaluasi dengan hati-hati untuk kemungkinan benda asing
yang tertelan yang mungkin menjadi penyebab infeksi. Semua pasien yang memiliki
kecurigaan klinis yang kuat tentang abses retrofaringeal (misalnya, demam tinggi)
dan semua pasien yang memiliki kekhawatiran radiografi untuk abses harus
menjalani pemeriksaan CT dengan bahan kontras intravena.17 CT adalah standar
rujukan untuk diagnosis abses retrofaringeal dan paling mampu menggambarkan
sejauh mana abses dan memungkinkan evaluasi untuk komplikasi. Fitur-fitur
pencitraan termasuk pengumpulan cairan ovoid yang menekan ruang retropharyngeal
(Gambar 9b). Pada tahap awal, temuan ini hampir tidak kentara dan mungkin hanya
mencakup pembengkakan jaringan lunak atau sedikit penebalan tepi. Namun, pada
tahap selanjutnya, pencitraan akan menggambarkan penebalan dinding yang tidak
teratur. Penting untuk mencari dengan cermat komplikasi, termasuk trombosis vena
jugularis (sindrom Lemierre), penyebaran infeksi, dan kelainan arteri, termasuk
pseudoaneurisma.

Kunci Diagnostik — Jika pasien memerlukan pencitraan potong lintang, pastikan

bahwa setidaknya sebagian mediastinum telah dicitrakan untuk mengecualikan
mediastinitis desendens.18

Gambar 9. Infeksi retrofaringeal pada anak laki-laki berusia 12 tahun. (a) Radiografi lateral
leher menunjukkan penebalan jaringan lunak retrofaringeal (panah). (B) Gambar sagittal CT-
kontras yang diperoleh dengan rekonstruksi dari pemeriksaan CT dilakukan 5 hari kemudian
menunjukkan area hipodens yang konsisten dengan abses retrofaringeal (panah).

Benda Asing Saluran Napas Atas

Gambaran Klinis. — Benda asing yang terhirup dan tersangkut adalah penyebab
umum kematian pada anak-anak di bawah 2 tahun. 19 Hanya 3% benda asing yang
terhirup yang tersangkut di laring, dan ini biasanya berukuran besar, bentuknya tidak
beraturan, atau tajam (yaitu, penetrasi).20-23 Dalam sebagian besar kasus, bayi dan
anak-anak kecil menghirup makanan, sedangkan anak-anak yang lebih besar
menghirup bukan makanan. Kejadian menghirup benda asing sering tidak
disaksikan.20,24-26 Benda asing yang terhirup yang tersangkut di kerongkongan lebih
sering terjadi dan juga berkontribusi terhadap gangguan pernapasan.27,28 Konsumsi
“pod” pencuci piring dan deterjen cucian, yang lebih sering terjadi pada bayi dan
balita, dapat menyebabkan gangguan saluran napas yang disebabkan oleh cedera
kaustik yang parah pada kerongkongan dan jaringan di sekitarnya.29,30

Fitur-fitur Pencitraan. — Dalam dugaan aspirasi benda asing di saluran napas atas,
radiografi frontal dan lateral dari kedua saluran napas atas dan dada sangat
membantu. Jika memungkinkan, penting untuk mengidentifikasi jenis dan jumlah
benda asing. Namun, identifikasi ini seringkali sulit karena sebagian besar benda
asing tidak radiopak (misalnya, bahan organik) (Gambar 10). Dalam kasus-kasus ini,
tanda-tanda tidak langsung dari obstruksi saluran napas dapat dideteksi, termasuk
overdistensi hipofaring dan pembengkakan jaringan lunak prevertebral. Karena
biasanya ada keterlambatan waktu untuk manifestasi klinis (rata-rata, 24 jam),
perhatikan dengan cermat untuk komplikasi (Gambar 11).31 CT biasanya
diindikasikan hanya untuk menilai sisa benda asing setelah bronkoskopi atau ketika
ada kecurigaan komplikasi serius, seperti perforasi aorta.32 Benda asing
kerongkongan juga dapat menyebabkan obstruksi saluran napas karena efek massa
dan peradangan (Gambar 12).
Gambar 10 (kiri). Benda asing saluran napas atas pada anak laki-laki berusia 5 tahun dengan
disfagia. Radiografi lateral leher menunjukkan tulang ikan ramping (panah) yang berdampak
ke epiglotis. Penting untuk meneliti saluran napas bagian atas pada radiografi karena
penampilan benda asing mungkin sulit terlihat

Gambar 11 (kanan). Benda asing saluran napas atas pada anak laki-laki berusia 5 tahun
dengan sindrom Down yang mengalami kesulitan bernapas dan mengeluarkan air liur.
Radiografi lateral leher menunjukkan benda asing radiopak (panah hitam) yang terbukti
merupakan tulang dari sup yang baru saja dimakannya. Perhatikan emfisema subkutan yang
luas (panah putih) dari perforasi trakea dan esofagus. Anak-anak dengan sindrom Down lebih
rentan terhadap gangguan pernapasan karena kepala mereka yang relatif lebih besar dan
tonus yang buruk

Kunci Diagnostik — Penting untuk mengenali baterai yang tersangkut di

kerongkongan karena komplikasi serius, termasuk perforasi, dapat terjadi dalam
beberapa jam sebagai akibat dari arus yang dihasilkan oleh baterai dan potensi
kebocoran bahan kaustik (Gbr 13).33 Setelah pengambilan baterai dari kerongkongan,
pemeriksaan gastrointestinal bagian atas harus selalu dilakukan, untuk mengevaluasi
striktur esofagus, erosi, fistula trakeo-esofagus, atau bahkan fistula aorto-esofageal
(Gambar 14).34 Pada radiografi frontal, koin yang ditumpuk dapat menyerupai baterai
(Gambar 15a), dan proyeksi lateral sering membantu dalam membedakan objek-objek
ini (Gambar 15b). Jika pasien tidak menunjukkan gejala, koin yang tertelan biasanya
tidak memerlukan intervensi segera.35

Gambar 12. Benda asing kerongkongan, yang terbukti merupakan tulang ikan saat
pengangkatan endoskopi, pada anak laki-laki berusia 6 tahun. (a) Radiografi leher lateral
menunjukkan opasitas linier (panah), yang awalnya diabaikan di unit gawat darurat, dan juga
penebalan ringan pada jaringan lunak retrofaringeal. (B) radiografi leher lateral diperoleh 4
hari kemudian, ketika pasien kembali ke rumah sakit, sekali lagi menunjukkan benda asing
(panah putih). Perhatikan perkembangan substansial penebalan jaringan lunak retrofaringeal
(*), serta perkembangan lokula gas, sesuai dengan abses retrofaringeal (panah hitam).
Penebalan jaringan lunak retrofaringeal mendorong trakea anterior, dan dinding posterior
cembung mempersempit kolom udara (panah putih). Lordosis serviks yang normal juga
terbalik karena peradangan yang berdekatan.
Gambar 13. Penelanan baterai pada bocah lelaki berusia 2 tahun. (a) Rontgen dada bagian
depan menunjukkan baterai (panah) yang bersarang di bagian atas kerongkongan. Dalam
proyeksi frontal, benda asing esofagus terletak melintang, dan benda asing trakea memiliki
orientasi sagital karena kurangnya tulang rawan dalam aspek posterior trakea. Perhatikan
penampilan bilaminar yang seragam, yang menciptakan cincin perifer dari peningkatan
lusensi. (B) rontgen dada lateral menunjukkan konfirmasi penampilan bilaminar, yang dalam
profil menghasilkan bahu (panah), sebuah temuan yang merupakan karakteristik dari baterai.
Perhatikan pembengkakan jaringan lunak fokal, yang menghasilkan trakea anterior cembung
(panah).

Neoplasma

Gambaran Klinis. — Kadang-kadang, proses kronis seperti neoplasma trakea atau

laring dapat bermanifestasi sebagai gangguan pernapasan akut. Agar entitas ini
bermanifestasi secara akut, biasanya ada perubahan tiba-tiba baik dalam massa
(misalnya, perdarahan) atau saluran napas yang sudah terganggu (misalnya, infeksi
virus). Massa neoplastik dapat dibagi menjadi massa endoluminal, yang
menghasilkan oklusi parsial, atau massa ekstraluminal, yang menyebabkan kompresi
ekstrinsik. Massa endoluminal paling umum pada anak-anak adalah papillomatosis
berulang, laryngoceles, dan hemangioma subglotis. Massa ekstraluminal muncul dari
struktur berdekatan yang dapat menekan saluran napas; massa seperti itu termasuk
kista bronkogenik, limfadenopati, dan neuroblastoma.

Fitur-fitur Pencitraan. — Radiografi frontal sering menunjukkan penyempitan trakea,

baik konsentris atau eksentrik. Dalam kasus hemangioma subglotis, akan ada
penyempitan saluran napas posterolateral subglotis, yang paling penting dinilai pada
radiografi frontal.36 Ketika hanya radiograf lateral tunggal yang diperoleh, evaluasi
saluran napas subglotis dengan hati-hati untuk menilai massa endoluminal yang sukar
dilihat (Gbr 16). Meskipun radiografi sangat membantu dalam diagnosis neoplasma,
pencitraan dengan kontras intravena biasanya diperlukan untuk menggambarkan
massa sepenuhnya (Gbr 17). Meskipun pencitraan MRI sering lebih disukai karena
kurangnya radiasi, CT scan memberikan resolusi spasial yang lebih baik dan mungkin
tidak membutuhkan sedasi pasien. Jika massa itu ganas, pencitraan tambahan akan
diperlukan.

Gambar 16. Stridor bifasik pada bayi laki-laki usia 10 hari. Radiografi leher lateral
menunjukkan kepadatan jaringan lunak (panah) yang diproyeksikan dinding posterior trakea
dan sangat mempersempit trakea subglotis, sebuah temuan yang merupakan karakteristik
hemangioma subglotis. Catat bahwa bayi itu juga memiliki tabung nasogastrik (arrowhead) in
situ.
Gambar 17. Tiroiditis supuratif akut pada seorang gadis berusia 14 tahun yang mengalami
sesak napas dan odinofagia. (a) Radiografi leher lateral menunjukkan pembengkakan jaringan
lunak (panah) pada tingkat yang diharapkan kelenjar tiroid. (B) Gambar CT scan dengan
kontras menunjukkan gambaran hipodens (panah padat hitam) dan gas (panah putus-putus
putih) di dalam kelenjar tiroid, temuan yang konsisten dengan abses. Perhatikan penyempitan
dan perpindahan trakea subglotis (*) yang disebabkan oleh pembengkakan jaringan lunak
yang berdekatan.

Kunci Diagnostik — Sangat penting untuk mengevaluasi trakea pada setiap foto
lateral leher dan dada karena trakea seringkali merupakan titik buta. Biasanya, trakea
harus seragam dalam kaliber dan tentu saja di sebelah kanan garis tengah thorax
(karena lengkung aorta sisi kiri) pada proyeksi frontal dan harus lurus atau cembung
sedikit posterior pada proyeksi lateral.

Obstruksi Saluran Napas Bawah

Saluran napas bawah meliputi trakea intrathorakal dan bronkus. Proses akut yang
mempengaruhi struktur ini dapat dibagi menjadi (a) penyebab infeksi dan inflamasi,
seperti bronkiolitis, inflamasi saluran pernapasan bawah, dan penyakit saluran napas
reaktif, dan (b) penyebab lainnya, seperti benda asing yang terhisap. Dalam saluran
napas bawah, neoplasma biasanya tidak terjadi dalam manifestasi akut. Diagnosis
banding untuk kategori infeksi dan inflamasi dapat dibagi lebih lanjut berdasarkan
umur anak (Gbr 18).

Gambar 18. Diagram pendekatan obstruksi saluran napas bawah pada anak-anak. Seluruh
kondisi ini (radang saluran pernapasan bagian bawah, penyakit saluran napas reaktif / asma,
dan bronkiolitis) dapat diperumit dengan opasitas ruang udara fokal, yang mungkin
mengindikasikan pneumonia atau atelektasis. Penting untuk meningkatkan kemungkinan
pneumonia karena terapi antibiotik dapat diindikasikan.

Penyakit Saluran Napas Reaktif dan Asma

Gambaran Klinis. — Asma ditandai dengan saluran napas hiperresponsif kronis

reversibel, yang mengarah ke obstruksi aliran udara. Eksaserbasi akut disebabkan
oleh infiltrasi peradangan dan edema sebagai respons terhadap pemicu lingkungan
atau emosional. Kebanyakan anak-anak dengan asma (80%) mengembangkan gejala
sebelum 5 tahun; Namun, diagnosis asma sering tidak didirikan sampai nanti di masa
kecil, setelah parameter laboratorium dan klinis telah diperhitungkan. Di lembaga
kami, istilah penyakit saluran napas reaktif digunakan jika diagnosis klinis asma
belum mapan, biasanya pada anak-anak antara 2 dan 6 tahun.

Fitur-fitur Pencitraan. — Pencitraan biasanya membantu hanya untuk

mengidentifikasi komplikasi, seperti barotrauma dan pneumonia, atau menyingkirkan
penyebab lain gangguan pernapasan. Radiografi dada biasanya diindikasikan hanya
ketika kondisi pasien tidak menanggapi terapi standar atau ada kekhawatiran klinis
untuk terjadinya pneumonia. Dalam banyak kasus, radiograf mungkin normal atau
menunjukkan temuan hiperinflasi yang sulit dilihat, termasuk peningkatan diameter
anteroposterior dada, peningkatan udara retrosternal, dan perataan hemidiafragma
(Gbr 19). Pada kasus yang lebih parah, penebalan dinding bronkial, atelektasis, dan
oligemia perifer dapat terjadi. Penting untuk menilai entitas yang meniru asma,
seperti benda asing yang dihirup tubuh. CT scan tidak diindikasikan kecuali

gambaran klinus membingungkan.

Gambar 19. Penyakit saluran napas reaktif pada seorang anak perempuan berusia 6 tahun
yang mengalami mengi. (a) Radiografi dada bagian depan menunjukkan bahwa tulang rusuk
ketujuh (panah) tidak tumpang tindih dengan hemidiafragma, sebuah temuan yang konsisten
dengan hiperinflasi. Selain itu, bukti penebalan dinding bronkus (panah) ditampilkan. (B)
Rontgen dada lateral menunjukkan tanda-tanda hiperinflasi lebih lanjut, termasuk
peningkatan ruang udara retrosternal (*) dan pendataran hemidiafragma (panah).

Kunci Diagnostik — Komplikasi dari asma, khususnya barotrauma, sering diabaikan

pada radiografi. Karena peningkatan tekanan intrathorakal, alveoli dapat pecah, dan
gas akan tercecer sepanjang interstitium ke mediastinum. Pada pasien yang diduga
menderita asma atau penyakit saluran udara reaktif, evaluasi dengan hati-hati untuk
bukti pneumotoraks, pneumomediastinum, atau emphysema subkutan pada radiografi
leher dan dada (Gambar 20).

Gambar 20. Eksaserbasi asma yang diperumit oleh pneumomediastinum pada anak laki-laki
berusia 12 tahun. (a) Rontgen dada bagian depan menunjukkan bukti empisema subkutan
(panah) dan udara di dalam mediastinum (panah). (B) radiografi dada juga menunjukkan
pneumomediastinum (panah).

Bronkiolitis dan Radang Saluran Pernapasan Bawah

Gambaran Klinis. — Bronkiolitis dan Radang Saluran Pernapasan Bawah disebabkan

oleh inflamasi saluran napas sempit yang disebabkan oleh antigen virus, biasanya
virus syncytial atau rhinovirus. Virus menginfeksi bronkiolus terminal, yang
menyebabkan edema. Istilah bronkiolitis digunakan ketika pasien lebih muda dari 2
tahun, dan istila radang saluran pernapasan bawah digunakan untuk anak-anak lebih
dari 2 tahun. Pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, virus syncytial tidak biasa
terjadi.41 Banyak anak-anak terkena virus penyebab mengi, baik bronkiolitis atau
peradangan saluran pernapasan bawah, yang akan terus berkembang menjadi asma di
kemudian hari.42
Fitur Pencitraan. — Seperti dalam kondisi asma dan penyakit saluran udara reaktif,
radiografi diperoleh hanya jika ada kecurigaan klinis pneumonia atau komplikasi
lainnya. Pada bronkiolitis, saluran udara yang sempit dan edema dinding bronkial
menyebabkan hiperinflasi (Gbr 21). Tanda-tanda hiperinflasi adalah lebih dari enam
costa anterior tergambar pada proyeksi frontal, hemidiafragma mendatar, dan udara
retrosternal meningkat. Pada anak-anak kecil, jaringan paru-paru mungkin terlihat
berherniasi ke ruang interkostal. Peradangan dan edema menyebabkan penebalan
dinding bronkus. Biasanya, bronkus harus setipis pensil. Penebalan dinding bronkus
juga ada pada peradangan saluran pernapasan bagian bawah; namun, karena pasien
lebih tua (> 2 tahun), maka bronkus lebih besar, dan peradangan tidak selalu
mengakibatkan penyempitan atau hiperinflasi (Gbr 22). Penting pada bronkiolitis dan

peradangan saluran pernapasan bagian bawah untuk mencari tanda-tanda atelektasis

dan konsolidasi.

Gambar 21. Bronkiolitis pada anak laki-laki berusia 20 bulan yang mengalami demam dan
sesak napas. (a) Rontgen dada frontal menunjukkan bukti penebalan dinding bronkus (panah)
dan hiperinflasi, dengan lebih dari enam tulang rusuk anterior diidentifikasi. (B) radiografi
dada lateral menunjukkan bukti lebih lanjut hiperinflasi, dengan miring ke bawah dan
pendataran hemidiafragma (panah).
Kunci Diagnostik — Daerah atelektektasis dengan gmbaran patchy linear biasanya
terlihat pada keadaan infeksi virus syncytial (Gbr 23). Persaluranan penyakit terkait
virus syncytial biasanya lebih parah pada pasien dengan faktor risiko, termasuk
prematuritas, usia lebih muda dari 6 minggu, displasia bronkopulmoner, penyakit
jantung bawaan, dan imunosupresi.43 Jika tidak ada faktor risiko, ada 7%
kemungkinan gagal napas, tapi peluang bisa meningkat hingga 36% jika terdapat
faktor resiko.43 Dalam temuan dari satu studi, keberadaan atelektasis pada radiografi
setelah intubasi berkorelasi dengan durasi ventilasi mekanik yang lebih lama. 44

Gambar 22. Peradangan saluran pernapasan bagian bawah pada anak perempuan berusia 4
tahun yang mengalami sesak napas. (a) Rontgen dada bagian depan menunjukkan penebalan
dinding bronkus (panah) tetapi tidak ada bukti hiperinflasi. (B) Rontgen dada lateral juga
tidak menunjukkan tanda-tanda hiperinflasi tetapi menunjukkan konfigurasi hemidiafragma
normal (panah).
Gambar 23. Bronkiolitis akibat infeksi virus pernapasan syncytial pada anak laki-laki berusia
14 bulan. Rontgen dada AP menunjukkan bahwa paru-paru mengalami hiperinflasi, dengan
lebih dari enam iga anterior, dan ada atelektasis yang tidak merata (Panah), yang merupakan
karakteristik dari bronkiolitis yang berhubungan dengan virus syncytial

Benda Asing Saluran Napas Bawah

Gambaran Klinis. — Kebanyakan benda asing yang dihirup tubuh (75%) tertinggal di
saluran napas bagian.20,21 Menurut hasil satu studi, 13% dari benda asing yang dihirup
ini bersarang di trakea, 60% di paru-paru kanan, dan 23% di paru-paru kiri. 20,21 Hanya
2% dari pasien yang mengalami benda asing bilateral.20,21 Anak-anak dengan benda
asing bronkial biasanya memiliki episode tersedak diikuti oleh periode bebas gejala,
yang dapat menunda diagnosis.45 Pada anak-anak dengan batuk kronis atau
pneumonia berulang, benda asing tak terlihat yang teraspirasi harus dipertimbangkan.
45

Fitur-fitur Pencitraan. — Seperti pada kasus benda asing saluran napas atas, sebagian
besar benda asing saluran napas bawah bersifat radiolusen karena terbuat dari bahan
organik (yaitu, makanan).31 Faktanya, hanya sekitar 10% dari benda asing yang
dihirup tubuh bersifat radioopak (Gbr 24).31 Pada sebagian besar kasus, terutama jika
benda asing itu non-eksklusif, foto thorax akan normal. 31 Temuan radiografi
tergantung pada lokasi obstruksi dan apakah obstruksi parsial atau komplit. Pada
obstruksi saluran napas parsial, yang paling banyak terjadi, mungkin ada bukti
hiperinflasi unilateral, atelektasis, atau pergeseran mediastinum.31,46 Dalam kondisi
oklusi saluran napas parsial, pandangan ekspirasi telah terbukti meningkatkan akurasi
diagnostik dan harus diperoleh ketika memungkinkan.47 Dalam inspirasi, saat ukuran
saluran napas lebih besar, udara mengalir ke paru-paru di sekitar benda asing. Dalam
ekspirasi, saat saluran napas menyempit, udara terperangkap jauh dari benda asing.
Karena mekanisme bola-dan-katup ini, maka paru yang terkena akan tetap lucent
dalam ekspirasi (Gbr 25). Meskipun radiografi dekubitus lateral dapat digunakan
untuk mencoba mensimulasikan radiografi ekspirasi pada pasien muda yang tidak
kooperatif, proyeksi ini belum terbukti meningkatkan akurasi diagnostik.47, 48 Evaluasi
dengan cermat perlu dilakukan untuk menilai komplikasi seperti pneumomediastinum

dan pneumotoraks. CT scan biasanya tidak diindikasikan karena itu akan menunda
diagnosis, tetapi CT scan mungkin berguna dalam beberapa situasi (Gbr 26).4,5

Gambar 24. Rontgen dada PA bayi laki-laki usia 5 hari yang dirawat di unit perawatan
intensif neonatal karena gangguan pernapasan. Bayi itu diintubasi (panah putih) dan memiliki
tabung enterik (hitam panah) in situ. Selain itu, opasitas tubular (Panah) digambarkan
terproyeksi di kanan atas bronkus, sebuah temuan yang terbukti menjadi ujung kateter hisap.
Ujung telah terputus dari unit hisap selama penggunaan rutin.

Gambar 25. Aspirasi benda asing pada anak laki-laki berusia 24 bulan yang mengalami
episode tersedak dan mengi. (a) Rontgen dada yang diperoleh saat inspirasi menunjukkan
hiperinflasi asimetris yang hampir tidak kentara pada paru kanan, seperti yang terjadi pada
peningkatan lucency dan efek massa. (B) Radiografi dada diperoleh saat ekspirasi
menunjukkan penurunan normal volume paru-paru kiri. Namun, airtrapping persisten
digambarkan di paru-paru kanan (*), serta pergeseran mediastinum yang lebih jelas ke kiri
(panah). Di bronkoskopi, sepotong apel ditemukan di dalam bronkus utama kanan.
Gambar 26. Suspek pneumonia pada anak laki-laki berusia 2 tahun yang datang ke penyedia
layanan primernya pada beberapa kesempatan dengan batuk kronis dan disfagia dan telah
menyelesaikan beberapa program terapi antibiotik. Setelah lebih dari satu tahun gejala, anak
itu mengalami kesulitan bernapas dan dibawa ke instalasi gawat darurat. (a) Rontgen dada
AP menunjukkan bukti pelebaran mediastinum (panah). (B) Rontgen dada lateral
menunjukkan penyempitan trakea, yang tertekuk sedikit ke depan (panah). (c) CT scan
kontras dada sagital yang diperoleh dengan rekonstruksi dari gambar CT aksial menunjukkan
struktur hyperattenuating linear tipis (panah hitam) di dalam kerongkongan, dengan
perubahan inflamasi sekitarnya (panah putih), temuan konsisten dengan mediastinitis sebagai
hasil perforasi esofagus. Digambarkan lagi adalah penyempitan dan sedikit lengkungan pada
trakea (*) di bagian anterior. (D) Rekonstruksi gambar CT tiga dimensi menunjukkan bahwa
objek hyperattenuating dalam kerongkongan adalah mainan kupu-kupu (*). Pertanyaan
tambahan mengungkapkan bahwa anak itu "salah menempatkan" mainan ini lebih dari
setahun yang lalu.
Kunci Diagnostik — Bronkoskopi adalah baku standar untuk diagnosis dan
manajemen aspiradi benda asing, bahkan jika radiografi negatif.20, 21,49

Simpulan

Diagnosis banding untuk obstruksi saluran napas akut dapat dibagi menjadi kondisi
yang mempengaruhi anatomi saluran napas bagian atas dan yang mempengaruhi
saluran napas bagian bawah. Meski proses apapun yang mempersempit saluran napas
dapat menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas dan peningkatan usaha
pernapasan, penyebab obstruksi saluran napas akut yang berpotensi mengancam jiwa
adalah epiglottitis, abses retropharyngeal, trakeitis bakteri, dan aspirasi benda asing.
Juga perlu diingat bahwa penyebab obstruksi saluran napas kronis, seperti massa
endoluminal atau ekstrinsik, dapat bermanifestasi akut. Penting untuk
mengidentifikasi airtrapping yang sulit terlihat atau benda asing radiopak, bahkan jika
riwayat aspirasi tidak diketahui. Jika kondisi anak secara klinis tidak stabil, rontgen
lateral tunggal biasanya sudah cukup untuk membantu diagnosis. Sangat penting bagi
ahli radiologi untuk mengenali temuan pencitraan dan memahami fitur patofisiologis
obstruksi saluran napas akut, karena dalam banyak kasus, ketika penyebabnya dapat
diidentifikasi, kondisi pasien merespons baik terhadap manajemen yang cepat.

Daftar Pustaka

1. Krauss BS, Harakal T, Fleisher GR. The spectrum and frequency of illness
presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care
1991;7(2):67–71.
2. Gerein RB, Osmond MH, Stiell IG, Nesbitt LP, Burns S; OPALS Study
Group. What are the etiology and epidemiology of out-of-hospital pediatric
cardiopulmonary arrest in Ontario, Canada? Acad Emerg Med
2006;13(6):653–658.
3. Donnelly LF. Pediatric imaging: the fundamentals. Philadelphia, Pa:
Saunders, 2008.
4. Ciftci AO, Bingöl-Koloğlu M, Senocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu N.
Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr
Surg 2003;38(8):1170–1176.
5. Schmidt H, Manegold BC. Foreign body aspiration in children. Surg Endosc
2000;14(7):644–648.
6. Adewale L. Anatomy and assessment of the pediatric airway. Paediatr
Anaesth 2009;19(suppl 1):1–8.
7. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, eds. Morgan & Mikhail’s clinical
anesthesiology. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2013.
8. Salour M. The steeple sign. Radiology 2000;216(2):428–429.
9. Ida JB, Thompson DM. Pediatric stridor. Otolaryngol Clin North Am
2014;47(5):795–819.
10. Peltola V, Heikkinen T, Ruuskanen O. Clinical courses of croup caused by
influenza and parainfluenza viruses. Pediatr Infect Dis J 2002;21(1):76–78.
11. John SD, Swischuk LE, Hayden CK Jr, Freeman DH Jr. Aryepiglottic fold
width in patients with epiglottitis: where should measurements be obtained?
Radiology 1994;190(1):123–125.
12. John SD, Swischuk LE. Stridor and upper airway obstruction in infants and
children. RadioGraphics 1992;12(4):625–643; discussion 644.
13. Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Hemophilus influenzae
type B vaccine era: changing trends. Laryngoscope 2004;114(3):557–560
14. Philpott CM, Selvadurai D, Banerjee AR. Paediatric retropharyngeal abscess.
J Laryngol Otol 2004;118(12):919–926.
15. Asmar BI. Bacteriology of retropharyngeal abscess in children. Pediatr Infect
Dis J 1990;9(8):595–597.
16. Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children: clinical
presentation, utility of imaging, and current management. Pediatrics
2003;111(6 pt 1):1394–1398.
17. Grisaru-Soen G, Komisar O, Aizenstein O, Soudack M, Schwartz D, Paret G.
Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children: epidemiology,
 clinical features and treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(9):
1016–1020.
18. Shefelbine SE, Mancuso AA, Gajewski BJ, Ojiri H, Stringer S, Sedwick JD.
Pediatric retropharyngeal lymphadenitis: differentiation from retropharyngeal
abscess and treatment implications. Otolaryngol Head Neck Surg
2007;136(2): 182–188.
19. Centers for Disease Control and Prevention. Nonfatal choking-related
episodes among children: United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2002;51(42):945–948.
20. Burton EM, Brick WG, Hall JD, Riggs W Jr, Houston CS. Tracheobronchial
foreign body aspiration in children. South Med J 1996;89(2):195–198
21. Eren S, Balci AE, Dikici B, Doblan M, Eren MN. Foreign body aspiration in
children: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr 2003;23(1):31–37.
22. Lima JA. Laryngeal foreign bodies in children: a persistent, life-threatening
problem. Laryngoscope 1989;99(4):415–420.
23. Tan HK, Brown K, McGill T, Kenna MA, Lund DP, Healy GB. Airway
foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2000;56(2):91–99.
24. Fitzpatrick PC, Guarisco JL. Pediatric airway foreign bodies. J La State Med
Soc 1998;150(4):138–141.
25. Lemberg PS, Darrow DH, Holinger LD. Aerodigestive tract foreign bodies in
the older child and adolescent. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105(4):267–
271.
26. Rimell FL, Thome A Jr, Stool S, et al. Characteristics of objects that cause
choking in children. JAMA 1995;274(22): 1763–1766.
27. Haegen TW, Wojtczak HA, Tomita SS. Chronic inspiratory stridor secondary
to a retained penetrating radiolucent esophageal foreign body. J Pediatr Surg
2003;38(2):e6. Accessed March 30, 2015.
28. Kim N, Atkinson N, Manicone P. Esophageal foreign body: a case of a
neonate with stridor. Pediatr Emerg Care 2008;24(12):849–851.
29. Stromberg PE, Burt MH, Rose SR, Cumpston KL, Emswiler MP, Wills BK.
Airway compromise in children exposed to single-use laundry detergent pods:
a poison center observational case series. Am J Emerg Med 2015;33(3):349–
351.
30. Valdez AL, Casavant MJ, Spiller HA, Chounthirath T, Xiang H, Smith GA.
Pediatric exposure to laundry detergent pods. Pediatrics 2014;134(6):1127–
1135.
31. Mu L, He P, Sun D. The causes and complications of late diagnosis of foreign
body aspiration in children: report of 210 cases. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1991;117(8):876–879.
32. Ko SF, Lu HI, Ng SH, Kung CT. Fishbone penetration of the thoracic
esophagus with prolonged asymptomatic impaction within the aorta. J Vasc
Surg 2013;57(2):518–520.
33. Fuentes S, Cano I, Benavent MI, Gómez A. Severe esophageal injuries caused
by accidental button battery ingestion in children. J Emerg Trauma Shock
2014;7(4):316–321.
34. Xi EP, Zhu J, Zhu SB, et al. Surgical treatment of aortoesophageal fistula
induced by a foreign body in the esophagus: 40 years of experience at a single
hospital. Surg Endosc 2013;27(9):3412–3416.
35. Waltzman ML. Management of esophageal coins. Curr Opin Pediatr
2006;18(5):571–574.
36. Sutton TJ, Nogrady MB. Radiologic diagnosis of subglottic hemangioma in
infants. Pediatr Radiol 1973;1(4):211–216.
37. Speight AN, Lee DA, Hey EN. Underdiagnosis and undertreatment of asthma
in childhood. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286(6373):1253–1256.
38. Narayanan S, Magruder T, Walley SC, Powers T, Wall TC. Relevance of
chest radiography in pediatric inpatients with asthma. J Asthma
2014;51(7):751–755.
39. de Blic J, Scheinmann P. The use of imaging techniques for assessing severe
childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;119(4):808–810.
40. Mansbach JM, McAdam AJ, Clark S, et al. Prospective multicenter study of
the viral etiology of bronchiolitis in the emergency department. Acad Emerg
Med 2008;15(2): 111–118.
41. Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, et al. The burden of respiratory syncytial
virus infection in young children. N Engl J Med 2009;360(6):588–598.
42. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in
early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit
Care Med 2008;178(7):667–672.
43. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network
on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and
outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower
respiratory tract infection. J Pediatr 1995;126(2):212–219.
44. Prodhan P, Westra SJ, Lin J, Karni-Sharoor S, Regan S, Noviski N. Chest
radiological patterns predict the duration of mechanical ventilation in children
with RSV infection. Pediatr Radiol 2009;39(2):117–123.
45. Blazer S, Naveh Y, Friedman A. Foreign body in the airway: a review of 200
cases. Am J Dis Child 1980;134(1):68–71.
46. Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in
children: value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr
Surg 1998;33(11):1651–1654.
47. Brown JC, Chapman T, Klein EJ, et al. The utility of adding expiratory or
decubitus chest radiographs to the radiographic evaluation of suspected
pediatric airway foreign bodies. Ann Emerg Med 2013;61(1):19–26.
48. Assefa D, Amin N, Stringel G, Dozor AJ. Use of decubitus radiographs in the
diagnosis of foreign body aspiration in young children. Pediatr Emerg Care
2007;23(3):154–157.
49. Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated
foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29(5):682–684.