Learning Objective

Skenario 4 Blok 7
“Semeter Lebih Sedikit”

DISUSUN OLEH
NAMA : Novita Wiratasia Parimpun
NIM : N 101 18 114

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
September 2020
1. Bagaimana tatalaksana dari suspect cushing syndrome ?
Jawab:
Operasi
Reseksi bedah sumber glukokortikoid berlebih (adenoma hipofisis, ACTH yang
mensekresi tumor nonpituitari atau tumor adrenal )tetap menjadi pengobatan lini
pertama untuk semua bentuk sindrom Cushing. Remisi awal tingkat setelah operasi
transsphenoidal adalah 60% -80% (, 15% pada makroadenoma), dengan tingkat
kekambuhan hingga 20% dalam 10 tahun.
Namun, tingkat keberhasilannya bergantung pada skill dan pengalaman ahli
bedah saraf, dan bisa setinggi 90% kesuksesan. Pasien dengan hipokortisolisme dalam
periode pasca operasi membutuhkan glukokortikoid pengganti sampai pemulihan
hipotalamus-hipofisis-adrenal axis(biasanya 6-18 bulan setelah operasi).Meskipun
remisi jangka panjang lebih mungkin terjadi bila kortisol pasca operasi level adalah
kurang dari 2μg / dL (<54 nmol / L),Tidak ada nilai kortisol tidak menjamin
kemungkina kambuh.
Data ini menekankan perlunya pengawasan berkelanjutan dan alternatif
modalitas pengobatan untuk CD. Seperti dalam CD, operasi pengangkatan ACTH
ektopik sekresi tumor Merupakan caara pengobatan paling utama .Namun,jika tumor
telah mengalami metastasis membutuhkan terapi medis atau bilateral adrenalektomi.
Unilateral Laparoskopi atau bilateral adrenallektomi adalah pengobatan pilihan pada
penyebab adrenal sindrom Cushing, dan memiliki prognosis yang sangat baik pada
kasus jinak.
Bilateral adrenalektomi pada sindrom Cushing ACTH mungkin digunakan
saat operasi dan terapi medis tidak berhasil, atau berdasarkan preferensi pasien. Ini
mengarah pada resolusi cepat hiperkortisolemia dan terkait dengan morbiditas.
Namun, setelah Adrenalektomi bilateral, pasien membutuhkan glukokortikoid seumur
hidup dan penggantian mineralokortikoid. Perhatian lain dengan Adrenalektomi
bilateral pada pasien dengan CD sedang berkembang sindrom Nelson (pertumbuhan
tumor lokal dengan efek massa dan peningkatan level ACTH yang menyebabkan
hiperpigmentasi). Teknik pencitraan modern memungkinkan deteksi dan manajemen
dini perkembangan tumor kortikotrop setelah bilateral adrenalektomi pada pasien ini.
Beberapa dokter menganjurkan radioterapi hipofisis profilaksis untuk menurunkan
risiko perkembangan sindrom Nelson.
Pituitary Radiotherapy
Radioterapi hipofisis Hiperkortisolemia persisten akibat operasi
transsphenoidal untuk sisa tumor dapat diobati dengan radioterapi. Adjunctive kontrol
medis dari hiperkortisolemia mungkin diperlukan sambil menunggu efek radioterapi.
Konvensional radioterapi fraksionasi sangat efektif, tetapi efeknya mungkin tertunda
hingga 10 tahun, dan itu dapat dikaitkan dengan hipopituitarisme jangka panjang.
Radiosurgery stereotactic lebih cepat dan efektif, tetapi telah dikaitkan dengan
tingkat kekambuhan 20%

Terapi medis
Kontrol medis dari hiperkortisolemia mungkin diperlukan dikasus okultisme, sambil
menunggu operasi, saat operasi dilakukandilatih atau tidak berhasil, dan sambil
menunggu efek daripengobatan radiasi. Perawatan medis untuk
hiperkortisolemiatermasuk agen yang menghambat steroidogenesis
(ketoconazole,metyrapone, mitotane, dan etomidate), memodulasi ACTHpelepasan
(agonis somatostatin dan dopamin) atau blokaksi glukokortikoid pada reseptornya
(mifepristone) .
Masalah utama dengan semua terapi medis adalah risiko pengobatan berlebihan dan
ketidakcukupan adrenal. Kontrol medis hiperkortisolemia dapat dicapai dengan dua
cara: baikdengan memblokir produksi kortisol untuk mencapai tingkat normal,atau
dengan memblokir sekresi kortisol sepenuhnya penggantian glukokortikoid (blokir
dan ganti). Apapunstrategi, semua pasien yang menjalani terapi medis harusdididik
tentang gejala insufisiensi adrenal danpenggunaan glukokortikoid
darurat.Ketoconazole, sebuah penghambat steroidogenesis, memiliki efek yang cepat
permulaan aksi. Ini menghambat langkah pertama dalam biosintesis
kortisol(pembelahan rantai samping) dan 11β-hidroksilase derajat yang lebih
rendahdan 17,20-desmolase. Ini membutuhkan lingkungan asam untuk penyerapan
maksimal, dan dengan demikian mengurangi kemanjuran jika digunakan dalam
kombinasi dengan inhibitor pompa proton. Meskipun digunakan offlabel,ketokonazol
biasanyugaris pertamaagen untuk medis kontrol hiperkortisolisme di AS. Namun,
gastrointes-efek samping tinal, disfungsi hepatoseluler, ginekomastia,dan penurunan
libido pada pria dapat membatasi penggunaannya. European Medicines Agency
(EMA) baru-baru ini ditarikketokonazol dari pasaran karena diskrasia hatipada pasien
 yang dirawat karena infeksi jamur. Keamanan serupa pengumuman dari Food and
Drug Administration AS.

Sumber:
Sharma,S,T.,Nieman,L,K.,Feelders,R,A.2015.Cushing’s Syndrome : Epidemiology
and developments in disease management.Clinical Epidemiology.Vol.7(1).Viewed on
9 September 2020. Viewed from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

2. Bagaimana patofisiologi dari suspect cushing syndrome?

Jawab:
Kortisol adalah hormon steroid yang diproduksi oleh zona fasciculata dari
korteks adrenal. Setelah produksi, kortisol dibawa ke berbagai bagian tubuh oleh
protein pengikat kortisol, hampir 90% kortisol mengikat protein Saat dirangsang oleh
ACTH, kelenjar adrenal mengeluarkan kortisol dan hormon steroid lainnya. ACTH
diproduksi oleh kelenjar pituitari dan dilepaskan ke sinus vena petrosal sebagai
respons terhadap rangsangan (CBG) ini dan memiliki ketersediaan hayati 60% hingga
100%.Kortikosteroid sintetik memiliki ketersediaan hayati dan potensi yang berbeda-
beda, tetapi semuanya memengaruhi jalur yang sama. Ini adalah hormon katabolik
yang dilepaskan dalam kondisi stres. Kelebihan kortisol menghasilkan peningkatan
laju glukoneogenesis, glikogenolisis dan meningkatkan resistensi insulin. Kortisol
adalah hormon steroid, dan secara langsung mempengaruhi transkripsi dan translasi
protein enzim yang terlibat dalam metabolisme lemak, glikogen, sintesis protein, dan
siklus Kreb. Inimeningkatkan produksi glukosa bebas dalam tubuh, meningkatkan
kadar glukosa, sekaligus meningkatkan resistensi insulin.

Penghancuran protein menghasilkan asam amino yang digunakan dalam

glukoneogenesis. Katabolisme protein yang berkepanjangan menyebabkan striae
keunguan pada batang tubuh, osteoporosis, dan penyembuhan luka yang buruk.
Semua proses ini melibatkan kolagen yang merupakan protein berbasis tiga amino.
Kadar kortisol yang tinggi juga menyebabkan oleh hormon pelepas kortikotropin
(CRH) dari hipotalamus. ACTH dilepaskan dalam pola diurnal yan tidak bergantung
pada kadar kortisol yang bersirkulasi: pelepasan puncak terjadi tepat sebelum bangun,
dan kadar ACTH kemudian menurun sepanjang hari. Kontrol pelepasan CRH dan
ACTH dipertahankan melalui umpan balik negatif oleh
 kortisol di tingkat hipotalamus dan hipofisis. Input neuronal di tingkat
hipotalamus juga dapat merangsang pelepasan CRH. CD disebabkan oleh adenoma
kortikotrof hipofisis monoklonal jinak yang mengeluarkan ACTH berlebihan, yang
menyebabkan sekresi glukokortikoid supraphysiological dari kelenjar adrenal.
Kortisol yang beredar berlebih mengganggu variasi harian fisiologis normal pada
tingkat kortisol dan memberikan penghambatan umpan balik negatif pada CRH
sekresi dari hipotalamus. Namun, adenoma itu sendiri relatif tahan terhadap
penghambatan oleh kortisol bersirkulasi endogen. Akibatnya, CD dikaitkan dengan
sekresi CRH yang ditekan dan peningkatan kadar ACTH gangguan kekebalan;
hormon ini menyebabkan penurunan kadar limfosit dan meningkatkan neutrofil. Hal
ini menyebabkan terlepasnya kolam margin neutrofil dalam aliran darah dan
meningkatkan kadar neutrofil yang bersirkulasi meskipun tidak ada peningkatan
produksi neutrofil. Mekanisme ini menjelaskan gambaran khas dari TLC yang
meningkat dimanaterjadi penurunan jumlah limfosit dan peningkatan neutrofil.
Kortikosteroidmemediasi regulasi NF-kappaB, regulasi AMP kinase, glikogen
fosforilase, superoksida dismutase, dan banyak enzim lainnya. Kortisol menghambat
produksi IL-2, TNF alpha, IFN alpha dan gamma. Kadar IL-2 yang menurun
mencegah proliferasi limfosit-T.

Sumber:
Pappachan, J.M. et al. 2017. Cushing’s syndrome: a practical approach to diagnosis
and differential diagnoses. J Clin Pathol vol. 70. Viewed on 9 sept 2020. Viewed from
https://jcp.bmj.com/content/jclinpath/

3. Bagaimana pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis pada kasus ?

Jawab:
Ada 3 macam pemeriksaan yang dapat digunakan:

1. Pemeriksaan kadar kortisol plasma

Dalam keadaan normal kadar kortisol plasma sesuai dengan irama sirkadian atau
periodediurnal, yaitu pada pagi hari kadar kortisol plasma mencapai 5 – 25 Ug/dl (140
– 160 mmol/l) dan pada malam hari akan menurun menjadi kurang dari 50%. Bila
pada malam hari kadarnya tidak menurun atau tetap berarti irama sirkadian sudah
tidak ada. Dengan demikian sindrom Cushing sudah dapat ditegakkan. Namun
pemeriksaan ini tidak dapat digunakan pada anak berusia kurang dari 3 tahun sebab
irama sirkadian belum dapat ditentukan pada usia kurang dari 3 tahun.

2. Pemeriksaan kadar kortisol bebas atau 17-hidroksikortikosteroid dalam urin

24 jam
Pada sindrom Cushing kadar kortisol bebas dan 17-hidroksikortikosteroid dalam urin
24 jam meningkat.

3. Tes supresi adrenal (tes supresi deksametason dosis tunggal)

Deksametason 0,3 mg/m 2 diberikan per oral pada pukul 23.00, kemudian pada pukul
08.00 besok harinya kadar kortisol plasma diperiksa. Bila kadar kortisol plasma <5
Ug/dl maka telah terjadi penekanan terhadap sekresi kortisol plasma dan
kesimpulannya normal. Pada sindrom Cushing kadar kortisol plasma >5
Ug/dl.Langkah kedua dalam pemeriksaan ini adalah menelusuri kemungkinan
penyebabnya. Banyak macam pemeriksaan yang dapat digunakan, dan di bawah ini
merupakan salah satu rangkaian pemeriksaan yang bisa dipakai.
1. Pemeriksaan supresi deksametason dosis tinggi
Pemeriksaan ini ditujukan untuk membedakan sindrom Cushing yang disebabkan oleh
kelainan hipofisis atau nonhipofisis. Deksametason per oral diberikan dengan dosis 20
mg/kg setiap 6 jam selama 2 hari berturut-turut. Kemudian diperiksa kadar kortisol
plasma, kadar kortisol bebas, dan kadar 17-hidrosikortikosteroid dalam urin 24 jam.
Bila kadar kortisol plasma <7 Ug/dl, dan kadar kortisol bebas serta kadar 17-
hidroksikortikosteroid menurun sampai di bawah 50% maka telah terjadi penekanan
dan berarti terdapat kelainan pada hipofisis.

2. Pemeriksaan kadar ACTH plasma

Pemeriksaan ini menggunakan alat yang dikenal sebagai immunoradiometric assay
(IRMA). Pemeriksaan ini ditujukan untuk membedakan sindrom Cushing yang
tergantung ACTH dengan yang tidak tergantung ACTH. Bila kadar ACTH plasma <5
pg/ml maka penyebabnya adalah tipe tidak tergantung ACTH. Bila kadar ACTH
plasma >10 pg/ml, maka penyebabnya adalah tipe tergantung ACTH. Kesimpulan
pemeriksaan langkah kedua ini dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Kesimpulan pemeriksaan langkah kedua.
 Pemeriksaan langkah ketiga adalah untuk menentukan lokasi penyebab
primer. Pada kelainan hipofisis, pemerikasan lanjutan menggunakan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) dan CT scankepala. Bila adenoma hipofisis masih
dicurigai tetapi belum ditemukan pada pemeriksaan, maka perlu dilakukan evaluasi
secara periodik. Pada sindrom ACTH ektopik dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa
CT scan toraks dan abdomen untuk menemukan lokasi tumor nonendokrin yang
menyebabkan peningkatan kadar ACTH plasma. Sedangkan pada kelainan
adrenokortikal dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT scan adrenal.

Sumber:
Alwi,I.,Salim,S.,Hidayat,R.,Kurniawan,J.,Tahapary,D,L.2015.Penatalaksanaan di
Bidang Ilmu Penyakir Dalam :Panduan Praktis Klinis.Jakarta: Interna Publishing

4. Penggunaan Kortikostreoid pada terapi kanker hubungannya dengan pasien tidak

mengonsumsi kortikosteroid?
Jawab:
Kortikosteroid bekerja dengan memengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul
hormone memasuki sel melewati membrane plasma secara difusi pasif. Hanya di
jaringan target hormone ini bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam
sitoplasma sel dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini mengalami
perubahan konformasi, lalu bergerak menuju nucleus dan berikatan dengan kromatin.
Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis
protein ini akan menghasilkan efek fisiologik steroid. Pada beberapa jaringan, misalnya
hepar, hormone steroid merangsang transkripsi dan sintesis protein spesifik. Pada
jaringan lain, misalnya sel limfoid dan fibroblast hormone steroid merangsang sintesis
protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel-sel limfoid, hal ini
menimbulkan efek katabolic.
Kortikosteroid memengaruhi metabolism karbohidrat, protein, dan lemak, juga
memengaruhi fungsi sistem kardiovaskuler, ginjal, otot lurik, sistem saraf, dan organ
lain. Korteks adrenal bersifat homeostatic, artinya penting bagi organisme untuk dapat
mempertahankan diri dalam menghadapi perubahan lingkungan. Efek kortikoid
umumnya tergantung dari besarnya dosis, makin besar dosis makin besar efek terapi
yang didapat. Disamping itu, juga ada keterkaitan kerja kortikosteroid dengan hormone-
hormon lain. Peran kortikosteroid dalam kerja sama ini disebut permissive effects, yaitu
kortikosteroid diperlukan supaya terjadi suatu efek hormone lain, diduga mekanismenya
adalah melalui pengaruh steroid terhadap pembentukan protein yang mengubah respons
jaringan terhadap hormone lain. Misalnya, otot polos bronkus tidak akan merespons
terhadap katekolamin bila tidak ada kortikosteroid yang dibuktikan dengan pemberian
kortikosteroid dosis fisiologis akan mengembalikan respons tersebut. Begitu pula efek
lipolitik katekolamin, ACTH, hormone pertumbuhan pada sel lemak akan menghilang
bila tidak ada kortikosteroid.
Suatu dosis kortikosteroid dapat memberikan efek fisiologik atau farmakologik,
tergantung keadaan sekitar dan aktivitas individu. Misalnya, hewan tanpa kelenjar
adrenal yang berada dalam keadaan optimal hanya membutuhkan kortikosteroid dosis
kecil untuk dapat mempertahankan hidupnya. Tetapi, bila keadaan sekitarnya tidak
optimal, maka dibutuhkan dosis obat yang lebih tinggi untuk mempertahankan hidupnya.
Bila dosis obat yang relative tinggi ini diberikan berulang kali pada hewan yang sama
dalam keadaan optimal, akan terjadi hiperkortisisme, yaitu gejala kelebihan
kortikosteroid. Diduga, adanya variasi aktivitas sekresi kortikosteroid pada orang normal
menunjukkan adanya variasi kebutuhan organisme akan hormone tersebut.
Kortisol memiliki banyak kegiatan farmakologi yang baru menjadi nyata pada
dosis yang besar dan dapat dibagi dalam 2 kelompok, yaitu efek glukokortikoid dan efek
mineralokortikoid.
a. Efek glukokortikoid meliputi antara lain:
1) Efek anti-inflamasi. Penggunaan klinik kortikosteroid sebagai anti-inflamasi
merupakan terapi paliatif, yaitu hanya gejalanya yang dihambat,
sedangkanpenyebab penyakit tetap ada. Misalnya, akibat trauma, infeksi dan alergi
ditandai dengan gejala peradangan berupa kemerahan (rubor), rasa sakit (dolor),
panas (calor), bengkak (tumor), dan gangguan fungsi (functio laesa). Berkhasiat
merintangi terbentuknya cairan peradangan dan udema setempat. Misalnya, selama
radiasi sinar X di daerah kepala dan tulang punggung. Hal inilah yang
menyebabkan obat ini banyak digunakan untuk berbagai penyakit, bahkan sering
disebut live saving drug. Namun, hal ini juga yang menyebabkan terjadinya
masking effect karena gejala peradangan disembunyikan sehingga tampak dari luar
 seolah-olah penyakit sudah sembuh. Keadaan ini berbahaya pada kondisi penyakit
yang parah, misalnya penggunaan prednisone pada pasien asma yang sebetulnya
juga menderita tuberculosis. Efek permisif prednisone menyebabkan
bronkhodilatasi sehingga pasien asma lega bernafas namun menyembunyikan
gejala inflamasi yang disebabkan oleh penyakit tuberculosis
2) Daya imunosupresif dan antialergi. Ada hubungannya dengan kerja antiradangnya.
Reaksi imun dihambat, sedangkan migrasi dan aktivitas limfosit T/B dan makrofag
dikurangi.
3) Peningkatan gluconeogenesis dan efek katabol. Pembentukan hidrat-arang dari
protein dinaikkan dengan kehilangan nitrogen, penggunaannya di jaringan perifer
dikurangi dan penyimpanannya sebagai glikogen ditingkatkan. Efek katabol
merintangi pembentukan protein dari asam amino, sedangkan pengubahannya ke
glukosa dipercepat. Sebagai akibat dapat terjadi osteoporosis (tulang menjadi rapuh
karena massa dan kepadatannya berkurang), atrofia otot dan kulit dengan
terjadinya striae (garis-garis). Anak-anak dihambat pertumbuhannya, sedangkan
penyembuhan borok (lambung) dipersukar. Pada seseorang yang diberi
kortikosteroid dosis tinggi untuk waktu lama dapat menimbulkan gejala, seperti
diabetes mellitus, resistensi terhadap insulin meninggi, toleransi terhadap glukosa
menurun, dan mungkin terjadi glukosuria. Glukokortikoid meningkatkan kadar
glukosa darah sehingga merangsang pelepasan insulin dan menghambat masuknya
glukosa kedalam sel otot. Glukokortikoid juga merangsang lipase yang sensitif dan
menyebabkan lipolysis. Peningkatan kadar insulin merangsang lipogenesis dan
sedikit menghambat lipolysis sehingga hasil akhirnya adalah peningkatan deposit
lemak, peningkatan pelepasan asam lemak dan gliserol ke dalam darah.
4) Pengubahan pembagian lemak. Yang terkenal adalah penumpukan lemak di atas
tulang selangka dan muka yang menjadi bundar (“moon face”) juga di perut dan di
belakang tengkuk (“buffalo hump”). Gejala ini mirip dengan sindroma cushing
yang disebabkan oleh hiperfungsi hipofisis atau adrenal atau juga karena
penggunaan kortikosteroid yang terlalu lama.

b. Efek mineralokortikoid
Terdiri dari retensi air dan natrium, sedangkan kalium ditingkatkan ekskresinya.
Sumber:
Indijah, SW., Fajri, P. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak: Farmakologi. Jakarta Selatan:
Pusdik SDM Kesehatan.

5. Penyebab ketidakstabilan hormone?

Jawab:
sistem endokrin/sistem hormon diatur oleh master of glands/kelenjar hipofisis tetapi
hal tersebut tidaklah mutlak atau bersifat otonom. Hal ini karena kerja dari kelenjar
hipofisis tersebut dipengaruhi oleh hypothalamus.Jadi jika terjadi gangguan pada
hipofisis atau pada hyppthalamus maka akan terjadi gangguan pula pada sekresi
Hormon contohnya pada kasus ini terjadi gangguan pada hipofisis anterior yang
berujung terganggunya ACTH (Adrenocorticotropic
Hormone)/ADRENOTROPIN/Corticotropin : Hormon ini berfungsi : a. Merangsang
kerja kelenjar adrenal.Sehingga dapat terjadi beberapa kondisi seperti
a) Hiperplasia adrenal congenital
HAK merupakan suatu kelainan genetic yang terjadi akibat kegagalan ataupun
gangguan pembentukan enzim yang berperan dalam produksi hormone kortisol dan
aldosteron. Proses pembuatan hormone steroid dibentuk dari kortisol dan diproduksi
di korteks adrenal serta merupakan proses yang komplek dan melibatkan beberapa
tahap enzimatik. Pada HAK, salah satu enzim tidak terbentuk atau hanya terbentuk
dalam jumlah yang sedikit. Keadaan ini menganggu proses produksi kortisol dan
aldosteron. Ketika kadar kortisol pada darah rendah, kelenjar pituitary merespon
dengan memproduksi ACTH yang dapat menyebabkan stimulasi yang berlebihan
pada korteks adrenal sehingga penyebabkan adanya penambahan ukuran pada korteks
adrenal. Hal ini menyebabkan kelenjar adrenal memproduksi androgen yang
berlebihan sedangkan kadar kortisol dan aldosteron rendah(Pulungan, 2017).

b) Addison
Penyakit Addison merupakan penyakit yang tedapat pada kelenjar adrenal. Hal ini
karna korteks adrenal menghasilkan hormone yang terlalu sedikit dari seharusnya.
Penyebab utama pada penyakit ini merupakan kelainan autoimun dimana terjadi
kesalahan pada produksi hormone aldosteron dan kortisol yang dihasilkan oleh
kelenjar adrenal menjadi terlalu sedikit. Selain hal tersebut penyebab lain dari
penyakit ini beasal dari kondisi kelenjar pituitary yang kurang memprodusi ACTH
dimana berakibat kurngnya hormone kortisol(Utomo, 2017).
 c) Cushing Syndrome
Sindroma Cushing merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan keadaan
akibat peningkatan konsentrasi glukokortikoid di sirkulasi darah
(Herninaningsih.2016). Sindrom cushing disebabkan konsumsi kortikosteroid dosis
tinggi dan lama mempengaruhi respon tubuh terhadap mikroorganisme yakni
menurunkan respon inflamasi, menurunkan respon sel efektor sel dimediasi imunitas,
lisis folikel limfoid, dan penurunan sintesis immunoglobulin (Ardian.2018)
Penyebab Sindroma Cushing dibagi tergantung ACTH dan tidak tergantung ACTH.
Tipe yang tergantung ACTH disebabkan oleh kadar ACTH berlebih dan
mengakibatkan hiperplasia adrenal bilateral. Tipe ini mempunyai 2 penyebab, yaitu
adenoma pituitari dan tumor nonpituitari. Sedangkan tipe yang tidak tergantung
ACTH, kadar ACTH serum rendah karena umpan balik negatif sebagai akibat dari
peningkatan produksi kortisol oleh kelainan adrenal promer seperti karsinoma atau
adenoma adrenal. Peningkatan kortisol menekan sintesis CRH dan sekresi ACTH,
mengakibatkan atrofi kelenjar adrenal nontumor (Dwipayana.2017)

d) Cushing Disease
Cushing Disease dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan kardiovaskular,
metabolisme, dan pernapasan, komplikasi psikis, osteoporosis, dan infeksi, yang
semuanya mengarah peningkatan angka morbiditas dan mortalitas (Lonser.2017).
Cushing Disease (CD) dengan etiologi paling umum (70% -80% kasus CS) dari CS
endogen. Ini disebabkan oleh adenoma hipofisis yang mengeluarkan hormon
adrenocorticotropic (ACTH), yang merangsang sekresi kortisol oleh kelenjar adrenal
(Lonser.2017)

Sumber:
Ardian., Aditianingsih.D.2018. Tatalaksana Pasien Sepsis dengan Sindroma Cushing
Iatrogenik Eksogen. Jurnal Anestesiologi Indonesia. Vol. 10(1). Viewed on 10
September 2020. Viewed from:<https://ejournal.undip.ac.id › index.php › janesti ›
article › download>.
Dwipayana, I.M.D. 2017. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Sindrom Cushing. Fk Unud :
147-154. Viewed on 10 September 2020. Viewed from:<
http://googlescholar.com>.
Hernaningsih., Soehita. 2016. Sindroma Cushing pada Kehamilan. Jurnal Fk Unair : 27.
Viewed on 10 September 2020. Viewed from:<journal.unair.ac.id › download-
fullpapers-IJCPML-12-1-06>.
Lonser, R.R., Nieman, L., Oldfield, H.O. 2017. Cushing’s disease: pathobiology,
diagnosis, and management. JNS. 126 : 404-417. Viewed on 10 September 2020.
Viewed from: <http://thejns.org>.
Utomo, D.W., Suprapto., HIdayat, N. 2017. Pemodelan Sistem Pakar Diagnosis
Penyakit pada Sistem Endokrin Manusia dengan Metode Dempster-Shafer. Jurnal
Pengembangan Teknologi. Vol 1 (9). Viewed on 9 september 2020. Viewed
from:<http://j.ptiik.ub.ac.id>.
Pulungan. A.B. 2017. Hormon dan Hiperplasia Adrenal Kongenital. Jakarta : Ikatan
Dokter Anak Indonesia.

6. Jelaskan pasien tidak mengalami menstruasi ?

Jawab:
Hormon androgen yang diproduksi oleh korteks adrenal terutama bentuk
dehydroepiandrosterone (DHEA). Hormon ini disekresi dalam jumlah besar hanya
bila korteks adrenal hiperaktif. Amenore dan infertilitas disebabkan supresi aksis
pituitari-ovarium karena glukokortikoid yang berlebih, peningkatan kadar androgen
yang tinggi menekan sekresi gonadotropin, sehingga menyebabkan amenorea, Seperti
yang kita tau Hormon ini berfungsi untuk merangsang tubuh guna memproduksi dan
melepaskan FSH dan LH dari pituitary anterior. FSH dan LH menstimulasi
pertumbuhan dan pematangan folikel serta peningkatan sekresi estradiol oleh folikel
yang sedang berkembang. FSH menekankan efeknya pada sel-sel granulose
sedangkan LH efeknya dimulai pada sel-sel teka interna dan selanjutnya pada sel
granulosa.Akibat terganggunya sekresi GnRH proses pematang folikel terganggu
sehingga tidak terjadi menstruasi.

Sumber:
Hernaningsih., Soehita. 2016. Sindroma Cushing pada Kehamilan. Jurnal Fk Unair :
27. Viewed on 10 September 2020. Viewed from:<journal.unair.ac.id ›
download-fullpapers-IJCPML-12-1-06>.
7. Pengaruh obat kortikosteroid pada hormone kortisol?
Jawab:
Kortikosteroid memengaruhi metabolism karbohidrat, protein, dan lemak, juga
memengaruhi fungsi sistem kardiovaskuler, ginjal, otot lurik, sistem saraf, dan organ
lain. Korteks adrenal bersifat homeostatic, artinya penting bagi organisme untuk dapat
mempertahankan diri dalam menghadapi perubahan lingkungan. Dengan demikian,
hewan tanpa korteks adrenal hanya dapat hidup apabila diberikan makanan yang cukup
dan teratur, NaCl dalam jumlah cukup banyak dan temperature sekitarnya dipertahankan
dalam batas-batas tertentu. Efek kortikoid umumnya tergantung dari besarnya dosis,
makin besar dosis makin besar efek terapi yang didapat. Disamping itu, juga ada
keterkaitan kerja kortikosteroid dengan hormone-hormon lain. Peran kortikosteroid
dalam kerja sama ini disebut permissive effects, yaitu kortikosteroid diperlukan supaya
terjadi suatu efek hormone lain, diduga mekanismenya adalah melalui pengaruh steroid
terhadap pembentukan protein yang mengubah respons jaringan terhadap hormone lain.
Misalnya, otot polos bronkus tidak akan merespons terhadap katekolamin bila tidak ada
kortikosteroid yang dibuktikan dengan pemberian kortikosteroid dosis fisiologis akan
mengembalikan respons tersebut. Begitu pula efek lipolitik katekolamin, ACTH,
hormone pertumbuhan pada sel lemak akan menghilang bila tidak ada kortikosteroid.
Dalam korteks adrenal, kortikosteroid tidak disimpan sehingga harus disintesis
terusmenerus. Bila biosintesis berhenti, meskipun hanya untuk beberapa menit saja,
jumlah yang tersedia dalam kelenjar adrenal tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
normal.
Kortikosteroid sintetik memiliki ketersediaan hayati dan potensi yang berbeda-
beda, tetapi semuanya memengaruhi jalur yang sama dengan hormone kortisol. Ini
adalah hormon katabolik yang dilepaskan dalam kondisi stres. Kelebihan kortisol
menghasilkan peningkatan laju glukoneogenesis, glikogenolisis dan meningkatkan
resistensi insulin. Kortisol adalah hormon steroid, dan secara langsung mempengaruhi
transkripsi dan translasi protein enzim yang terlibat dalam metabolisme lemak, glikogen,
sintesis protein, dan siklus Kreb. Ini meningkatkan produksi glukosa bebas dalam tubuh,
meningkatkan kadar glukosa, sekaligus meningkatkan resistensi insulin. Penghancuran
protein menghasilkan asam amino yang digunakan dalam glukoneogenesis. Katabolisme
protein yang berkepanjangan menyebabkan striae keunguan pada batang tubuh,
osteoporosis, dan penyembuhan luka yang buruk. Semua proses ini melibatkan kolagen
yang merupakan protein berbasis tiga amino. Kadar kortisol yang tinggi juga
menyebabkan gangguan kekebalan; hormon ini menyebabkan penurunan kadar limfosit
dan meningkatkan neutrofil. Hal ini menyebabkan terlepasnya kolam margin neutrofil
dalam aliran darah dan meningkatkan kadar neutrofil yang bersirkulasi meskipun tidak
ada peningkatan produksi neutrofil. Mekanisme ini menjelaskan gambaran khas dari
TLC yang meningkat dimana terjadi penurunan jumlah limfosit dan peningkatan
neutrofil. Kortikosteroid memediasi regulasi NF-kappaB, regulasi AMP kinase, glikogen
fosforilase, superoksida dismutase, dan banyak enzim lainnya. Kortisol menghambat
produksi IL-2, TNF alpha, IFN alpha, dan gamma. Kadar IL-2 yang menurun mencegah
proliferasi limfosit-T

Sumber:
Chaudhry, H.S., Singh, G. 2020. Cushing’s syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing. Online Book. Viewed on 9 sept 2020. Viewed
from:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/>.
Indijah, SW., Fajri, P. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak: Farmakologi. Jakarta Selatan:
Pusdik SDM Kesehatan.

8. Jelaskan penyebab hirsutisme? Bagaimana menentukan pada pria ?

Jawab:
Hirsutisme berasal dari bahasa latin hirsutus yang mempunyai arti berbulu
atau berambut. Secara definisi hirsutisme adalah pertumbuhan rambut yang
berlebihan pada wanita di tempat yang seharusnya tidak ada atau minimal jumlahnya
yang biasanya tumbuh pada laki-laki dewasa. biasanya tumbuh pada wajah, dada, dan
daerah kemaluan pada wanita. Istilah hipertrikosis digunakan untuk pertumbuhan
rambut (rambut terminal) pada ekstrimitas, kepala dan punggung.Pada pasien dengan
hirsutisme, perubahan dari testosteron ke 5α-DHT mengalami peningkatan secara
signifikan yang hampir mencapai kadar rata-rata seperti pada laki-laki. Interleukin-1
juga memiliki peranan ikut mengontrol siklus pertumbuhan rambut sebagai
penghambat pertumbuhan folikel rambut secara in vivo maupun in vitro.
Selanjutnya pada konsentrasi yang rendah sekitar 0,01 mg/ml –1IL-1a secara in
vitro mempunyai pengaruh memperpanjang batang rambut dan akar rambut sebelah
luar serta mendegradasi bulbus rambut (hair bulb). Hirsutisme dapat disebabkan oleh
produksi hormon androgen yang berlebihan dari ovarium, kelenjar adrenal atau
produksi ektopik, peningkatan konsentrasi dari testosteron bebas, peningkatan
 aktivitas dari enzim 5α-reduktase atau bisa juga akibat peningkatan sensitivitas dari
folikel rambut terhadap hormon androgen. Semua kondisi di atas mempunyai peranan
dalam perubahan dari rambut velus ke bentuk rambut terminal

Sumber:
Atmojo, U., Indramaya, D.M. 2010. Patogenesis dan Penegakan Diagnosis Hirsutisme
pada Bidang Dermatologi. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No.
3. Viewed on 9 sept 2020. Viewed from http://journal.unair.ac.id

9. Alasan dilakukan pemeriksaan plasma dan urin ?

Jawab:
Karena kita bisa memantau fungsi korteks adrenal lewat Plasma dan Urin.
Pemeriksaan plasma merupakan salah satu pemeriksaan yang membantu menegakkan
diagnosis Cushing disease karena Dalam keadaan normal kadar kortisol plasma
sesuai dengan irama sirkadian atau periodediurnal, yaitu pada pagi hari kadar kortisol
plasma mencapai 5 – 25 Ug/dl (140 – 160 mmol/l) dan pada malam hari akan
menurun menjadi kurang dari 50%. Bila pada malam hari kadarnya tidak menurun
atau tetap berarti irama sirkadian sudah tidak ada. Dengan demikian sindrom Cushing
sudah dapat ditegakkan. Namun pemeriksaan ini tidak dapat digunakan pada anak
berusia kurang dari 3 tahun sebab irama sirkadian belum dapat ditentukan pada usia
kurang dari 3 tahun.
Pada Urin penilaian sekresi glukokortikoid lewat pemeriksaan kadar kortisol
bebas dan 17-hidroksikortikosteroid dalam urin 24 jam.Secara fisiologi kortisol
beredar aktif .Normal ,angka ekskresi adalah lebih tinggi pada siang hari dari pada
malam hari.
Sumber:
Alwi,I.,Salim,S.,Hidayat,R.,Kurniawan,J.,Tahapary,D,L.2015.Penatalaksanaan di
Bidang Ilmu Penyakir Dalam :Panduan Praktis Klinis.Jakarta: Interna Publishing

10. Alasan memilih cushing disease daripada cushing syndrome .

Jawab:
Cushing syndrome merupakan sekumpulan gejala yang terjadi akibat paparan kronik
glukokortikoid ,ada dua tipe yaitu ACTH-dependent(pituitary corticotrop
adenome,sekresi ACTH ektopik oleh tumor non tumor) dan ACTH – Independent
(Contohnya Adenoma adrenokortikal,karsinoma adrenokortikal). Pada kasus di
skenario kita bisa lihat pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat kortikosteroid
jangka panjang tetapi hasil CT-scan Pasien menunjukkan adanya tumor Hipofisis.
Tumor hipofisis ini merupakan Etiologi paling umum dari Cushing Disease (70%
-80% kasus CS) dari CS endogen. Ini disebabkan oleh adenoma hipofisis yang
mengeluarkan hormon adrenocorticotropic (ACTH), yang merangsang sekresi kortisol
oleh kelenjar adrenal.
Sumber:
Dwipayana, I.M.D. 2017. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Sindrom Cushing. Fk
Unud : 147-154. Viewed on 10 September 2020. Viewed from:<
http://googlescholar.com>.

Lonser, R.R., Nieman, L., Oldfield, H.O. 2017. Cushing’s disease: pathobiology,
diagnosis, and management. JNS. 126 : 404-417. Viewed on 10 September 2020.
Viewed from: <http://thejns.org>.