LEARNING OBJECTIVE

SKENARIO 5
“Tumor dan Keganasan pada organ reproduksi”

Novita Wiratasia Parimpun

N101 18 114

2020
Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako
1. Apa saja yang dapat memperberat penyakit pada scenario?
Jawab:

aspek yang penting untuk dievaluasi dalam menilai efektivitas pengobatan kanker
serviks adalah outcome humanistik berupa kualitas hidup pasien. Gambaran kualitas
hidup(QOL) pasien kanker serviks sebelum menerima terapi merupakan hal yang sangat
penting karena merupakan acuan kondisi awal untuk mengevaluasi keberhasilan terapi
dengan membandingkannya dengan kualitas hidup setelah terapi. Pasien seringkali tidak
hanya menderita kanker serviks, namun juga menderita satu atau lebih komorbid. Jika jumlah
komorbid yang diderita pasien kanker serviks semakin banyak serta komplikasi penyakit dan
efek samping kemoterapi makin berat maka kualitas hidup pasien akan semakin menurun.
Anemia merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai pada pasien setelah
mendapatkan kemoterapi ,keparahan anemia cenderung mempengaruhi status kesehatan
pasien. Makin berat kondisi anemia, akan makin menurunkan fungsi kognitif dan
meningkatkan gejala kelelahan,
QOL dalam karsinoma serviks dipengaruhi oleh banyak faktor. QOL tidak hanya
dipengaruhi oleh stadium dan tingkatan kanker tetapi juga Pendidikan, penggunaan
tembakau, derajat diferensiasi tumor,dan ukuran tumor.Derajat diferensiasi dan ukuran tumor
signifikan berdampak pada fungsi dan gejala spesifik serviks kanker skor. Subjek dengan
tumor dan tumor yang berdiferensiasi baik ukuran <4 cm memiliki kesehatan global yang
lebih baik, skor fungsi, dan lebih baik skor gejala umum. Namun, dalam penelitian ini, jenis
modalitas pengobatan (kemoterapi atau pembedahan) tidak muncul berdampak signifikan
pada QOL.Usia, perkawinan status, stadium kanker, dan jenis pengobatan mempengaruhi
secara individual QOL. Dalam studi mereka, mereka menyimpulkan itu subjek dari
kelompok usia yang lebih rendah memiliki kualitas hidup yang lebih baik. Stadium kanker
juga berdampak QOL; stadium kanker yang lebih rendah, secara keseluruhan lebih baik
QOL. Kualitas hidup juga dikaitkan dengan pasien tingkat pendidikan yang lebih tinggi dan
status sosial ekonomi yang lebih tinggi dikaitkan dengan kualitas hidup yang lebih baik

Sumber:

Singh,et al.2019. Factors affecting quality of life of cervical cancer patients: A multivariate
analysis Journal of Cancer Research and Therapeutic .Vol.15(6).Viewed on 5 November
 2020.Viewed from
https://ejournal.unisba.ac.id/index.php/Farmasyifa/article/view/4538/pdf
Suwendar.,Fudholi,A.,Andayai,T,M.2019. KUALITAS HIDUP PENDERITA KANKER
SERVIKS BERDASARKAN JUMLAH KOMORBID, KOMPLIKASI PENYAKIT DAN
EFEK SAMPING KEMOTERAPI.J Jurnal Ilmiah Farmasi Farmasyifa .Vol.2 (2).Viewed
on 5 November 2020.Viewed from
https://ejournal.unisba.ac.id/index.php/Farmasyifa/article/view/4538/pdf

2. Diagnosis banding dari kanker serviks? (tumor ganas dan tumor jinak) (perbedaan kanker
servik dan dd)
Jawab:

 Polip Serviks
Polip merupakan lesi atau tumor padat jinak berupa adenoma maupun fibroadenoma
serviks yang paling sering dijumpai. Polip serviks dapat ditemukan pada insiden yang
memicu produksi hormon seperti pada wanita hamil. Kelainan ginekologi yang sering
diderita oleh wanita hamil dengan usia kehamilan muda adalah ancaman abortus yang
sering disebut keguguran(Puspitasari, 2018).
Polip serviks bervariasi dari tunggal hingga multipel, berwarna merah terang, rapuh,
dan strukturnya menyerupai spons. Prevalensi kasus polip serviks berkisar antara 2 hingga
5%. Polip serviks terdiri dari dua macam. Polip ektoserviks dapat tumbuh dari lapisan
permukaan luar serviks, sering diderita oleh wanita yang telah memasuki periode paska-
menopause, meskipun dapat pula diderita oleh wanita usia produktif(Puspitasari, 2018).
Polip endoserviks pertumbuhannya berasal dari bagian dalam serviks. Biasanya Pada
wanita premenopause (di atas usia 20 tahun) dan telah memiliki setidaknya satu anak.
Pembagian ini bukan ukuran absolut untuk menetapkan letak polip secara pasti. Etiologi
dari polip serviks belum diketahui dengan pasti, namun sering dihubungkan dengan
peradangan kronik, hiperplasia akibat respon terhadap hormon estrogen, dan pelebaran
pembuluh darah serviks. Pertumbuhan polip merupakan implikasi dari degenerasi
hiperplastik fokal di daerah serviks yang merupakan reaksi sekunder dari inflamasi serviks.
Epitellium silinder yang menutupi polip dapat mengalami ulserasi. Polip serviks pada
dasarnya adalah suatu reaksi radang, penyebabnya sebagian dari reaksi radang yang dapat
terjadi adalah : radang sembuh sehingga polip mengecil atau kemudian hilang dengan
sendirinya, polip menetap ukurannya, dan polip membesar(Puspitasari, 2018).
 Diagnosis polip serviks dibuat dengan cara menginspeksi serviks menggunakan
spekulum. Jika terdapat perdarahan harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan
kelainan terutama keganasan serviks dan endometrium. Gejala dari polip serviks biasanya
intermenstrual bleeding, postcoital bleeding, leukorea, hipermenorrhea, dan terasa tidak
nyeri. Pasien juga dapat memiliki riwayat leukorea, perdarahan di luar siklus menstruasi,
perdarahan setelah koitus, perdarahan setelah menopause, perdarahan intermenstrual atau
paska-koitus dengan hipermenorea, pada kasus infertilitas wanita juga patut dilacak apakah
terdapat peradangan serviks atau polip, ataupun ketidaknyamanan vagina(Puspitasari,
2018).
Pada pemeriksaan dengan spekulum dapat dijumpai jaringan bertambah, massa
kecil , berwarna merah, tampak seperti jari yang keluar melalui kanalis servikalis dan
biasanya berukuran panjang 1-2 cm dan berdiameter 0,5-1 cm, mudah berdarah, dan
terdapat pada vagina bagian atas, dan teraba lunak. Polip juga dapat dievaluasi melalui
pemeriksaan histerosalfingografi atau sonohisterografi dengan infus salin(Puspitasari,
2018).
Polip serviks dapat terinfeksi oleh kelompok Staphilococcus, Streptococcus, dan
jenis patogen lainnya. Infeksi serius dapat terjadi setelah dilakukan instrumentasi medik
untuk menegakkan diagnosis atau setelah membuang polip. Antibiotik spektrum luas perlu
diberikan bila tanda awal infeksi telah tampak. Inisiasi atau eksaserbasi salfingitis akut
dapat terjadi sebagai konsekuensi polipektomi(Puspitasari, 2018).

 Adenocarsinoma Endometrial
Terdapat enam jenis histopatologi dari kanker endometrium yaitu endometrioid
adenokarsinoma; serous karsinoma; karsi- noma sel jernih; karsinoma musinous;
karsinoma campuran; dan karsinoma undiferensiasi. Dari keenam jenis histopatologi, yang
sering ditemukan yaitu jenis sel endometrioid carsinoma.Terdapat empat stadium pada
kanker endometrium yang dibagi menurut International Federation of Gynecology and
Obstetri (FIGO). Dalam penanganan kanker endometrium terdapat terapi medikamentosa,
operasi dan kemoterapi(Tulumang, 2016).
Endometrioid adenokarsinoma merupakan tipe histologi kanker endometrium yang
paling sering terjadi. Dengan karakteristik tumor berisi kelenjar yang menyerupai
 endometrium normal. Endometrioid adenokarsinoma terdiri dari diferensiasi dengan sel
skuamous sekretory, villoglandular, atau papillary(Tulumang, 2016).
Sebagian besar penderita kanker endometrium terdiagnosis penyakit ini pada stadium
awal dikarenakan oleh keluhan plastik pada endometrium. Penelitian menurut FIGO 2012
menunjukkan sebanyak 4 orang (11,11%) pada stadium I, 2 orang (5,55%) pada stadium
IA, 2 orang (5,55%) pada stadium IB, 8 orang (22,23%) pada stadium II, 1 (2,78%) orang
pada stadium IIIC1, dan 1 orang (2,78%) pada stadium IVA(Tulumang, 2016).
Pada semua pasien diberikan terapi medikamentosa untuk memperbaiki keadaan
umum pasien, kemudian dilakukan HTSOB , dan kemoterapi dengan docetaxel dan
carboplatin. Prognosis dari kanker endometrium itu sendiri sebenarnya cukup baik apabila
diketahui dini dan ditangani dengan tepat(Tulumang, 2016).

Sumber :

Puspitasari, RD., Ayu, PR., Utami, N., Graharti, R. 2018. Hubungan Antara Polip Serviks
dengan Ancaman Abortus pada Kehamilan Muda. Jurnal Kedokteran Universitas
Lampung Vol 2(2). Viewed on 5 November 2020.
From:<juke.kedokteran.unila.ac.id>.

Tulumang, J., Loho, MF., Mamengko, LM. 2016. Gambaran Kanker Endometrium yang
Dirawat di RSUP Prof. Dr. RD Kandou Manado Periode 2013–2015. e-CliniC Vol
4(1). Viewed on 5 November 2020. From:<ejournal.unstrat.ac.id>

3. Proses metastasis kanker serviks

Jawab:

Proses Metastatis Tumor

Metastasis merupakan proses dinamis yang melibatkan berbagai proses. Penyebaran sel
tumor terjadi melalui sistem vaskular atau limfatik. Hipotesis “seed and soil” menyatakan
bahwa sel-sel tumor (seed) hanya dapat berkembang jika berada pada organ yang tepat (soil).
Setelah mencapai organ tertentu, sukses tidaknya sel-sel ini berkembang menjadi tumor
bergantung pada kesesuaian ‘soil’. Kaskade metastatik adalah rangkaian proses yang
terjadi pada proses penyebaran kanker. Tidak semua mekanisme dan faktor yang berperan
telah teridentifikasi, namun sejumlah growth factors, sitokin, mediator imunologis dan jalur
molekular tampaknya memainkan peran. Urutan kejadiannya meliputi: pelepasan, intravasasi,
transpor embolisasi, ekstravasasi, kolonisasi dan angiogenesis.
Setelah sel normal mengalami perubahan genetik yang mengubahnya menjadi sel
tumor, agar dapat bermetastasis sel tersebut pertama kali harus melepaskan diri sendiri dari
massa tumor. Seperti pada sel normal, perlekatan antar sel sebagian besar dimediasi oleh
cadherins. Cadherins merupakan bagian dari kelompok protein permukaan sel yang disebut
cellular adhesion molecules (CAMS).
CAMS adalah protein permukaan sel yang memungkinkan perlekatan sel satu sama lain,
atau ke extracelluler matrix (ECM). Dari berbagai jenis cadherins, epitel cadherin (E-
chaderin) adalah protein penting yang terlibat dalam interaksi antar sel (perekat antar sel). Sel-
sel tumor menonaktifkan E-chaderin, fase penting pada pelepasan. Selain hilangnya
Echaderin, sel-sel tumor mengaktifkan Ncadherin, yang meningkatkan motilitas dan invasi
dengan memungkinkan sel tumor untuk melekat dan menginvasi stroma di bawahnya.
CAMS adalah protein permukaan sel yang memungkinkan perlekatan sel satu sama lain,
atau ke extracelluler matrix (ECM). Dari berbagai jenis cadherins, epitel cadherin (E-
chaderin) adalah protein penting yang terlibat dalam interaksi antar sel (perekat antar sel). Sel-
sel tumor menonaktifkan E-chaderin, fase penting pada pelepasan. Selain hilangnya
Echaderin, sel-sel tumor mengaktifkan Ncadherin, yang meningkatkan motilitas dan invasi
dengan memungkinkan sel tumor untuk melekat dan menginvasi stroma di bawahnya.
Setelah memisahkan diri dari tumor primer, sel-sel tumor yang bermetastasis akan
bergerak menuju pembuluh darah kemudian menembus membran endotel dan extracellular
matrix (ECM). ECM berfungsi tidak hanya sebagai penopang untuk sel atasnya, namun juga
terlibat dalam signaling, proliferasi dan mengkoordinasi migrasi.
Sel-sel kanker bergantung pada kontak dengan elemen stroma agar dapat bertahan
hidup. Biasanya, begitu sel-sel berada dalam pembuluh darah dan tidak lagi terikat ke matriks
yang mendasarinya, sel-sel ini mengalami apoptosis, yang disebut anoikis. Selsel metastatik
bersifat resisten terhadap anoikis. Over-ekspresi dari integrin-linked kinase (ILK), suatu
protein yang terlibat dalam down-regulation dari E-chaderin, diperkirakan berkontribusi
terhadap resistensi terhadap anoikis. Sel-sel tumor yang terlepas harus menahan serangan dari
sel natural killer, makrofag dan elemen lain dari sistem kekebalan tubuh serta bertahan dari
kerusakan mekanik dari gaya geser terkait kecepatan. Selectins, subset lain dari CAMS milik
leukosit (L-selectin), platelet (P-selectin) dan sel endotel (E-selectin), memungkinkan sel
tumor untuk melekat pada trombosit dan leukosit, sehingga memudahkan transportasi mereka.
Mikroemboli tumor yang bersirkulasi akhirnya berhenti di suatu vascular bed, proses
tertahannya ini berhubungan dengan untuk ukuran tumor, tetapi juga dengan pengikatan sel
tumor ke molekul permukaan pada endotel yang disebut addressins endotel. Protein ini
bertindak sebagai pembawa untuk sel-sel tumor yeng bersirkulasi yang mengekspresikan
protein pelengkap, seperti integrin. Peran utamanya terkait dengan perlekatan sitoskeleton
selular ke ECM serta transduksi sinyal dari ECM ke sel. Beberapa bukti menunjukkan mereka
terlibat dalam penempelan sel tumor ke trombosit selama embolisasi, serta induksi protease
seperti MMPs selama intravasasi.
Proses ekstravasasi seperti halnya intravasasi membutuhkan degradasi ECM. Salah satu
langkah yang lebih penting dalam ekstravasasi melibatkan degradasi proteoglikan heparan
sulfat (HSPG) dalam membran basal dan ECM oleh endoglycosidase heparinase yang
mencerna rantai HSPG. Sel tumor dapat memperoleh akses ke jaringan sekitarnya dengan
gaya geser. Setelah berhasil menyerang jaringan parenkim, sel-sel kanker sekarang dapat
tumbuh untuk membentuk massa. Ini adalah titik krusial yang menentukan nasib sel ini. Jika
mereka tidak mampu tumbuh mereka akan tetap berada dalam keadaan dorman sebagai suatu
metastasis mikro. Metastasis mikro didefinisikan sebagai fokus tumor kurang dari atau sama
dengan 2 mm dalam dimensi terbesar.
Gejala Metastatis
Gejala yang dapat ditemukan ketika terjadi metastasis ke organ lain, misalnya otak
(nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak dan batuk berdarah kronis), tulang (nyeri
tulang, fraktur patologis), hati (nyeri perut kanan atas, ikterus, atau hepatomegali)

Sumber :

Puteri, A. P. 2020. Karsinoma Serviks: Gambaran Radiologi dan Terapi Radiasi. Cermin

Dunia Kedokteran Vol 47(4), Viewed on 4 Oktober 2020. From:
<http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/385>.

Tanoto, E., Pertiwi, JM., Tumewah, R. 2020. Tinjauan Patofisiologi Tumor Otak Metastasis
Dari Kanker Kelenjar Parotis–Laporan Kasus: Pathophysiology Review Of
Metastasic Brain Tumor From Parotis Glands Cancer-Case Report. Jurnal Sinaps
 Vol 3(1). Viewed on 4 Oktober 2020. From:
<http://www.jurnalsinaps.com/index.php/sinaps/article/view/87>.

4. Penjelasan stadium kanker serviks

Jawab:

Sumber:
 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran.2016. Kanker Serviks. Komite Penanggulangan
Kanker Nasional. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

5. Prognosis dan konseling dari kanker servik dan tumor yang lain
Jawab:
Prognosis
Faktor prognosis kanker serviks akan mempengaruhi kesintasan (tingkat kelansungan
hidup). Salah satu faktor yang berhubungan dengan kesintasan (survival rate) adalah faktor
klinikopatologi. Secara umum, faktor klinikopatologi kanker serviks meliputi usia, stadium
FIGO, metastasis kelenjar limfe, perluasan parametrium atau vagina, histologi nonskuamosa,
differensiasi tumor, invasi limfovaskular dan kedalaman invasi stroma. Usia, stadium, ukuran
tumor, histopatologi, kedalaman invasi serviks, metastasi kelenjar limfe, dan keterlibatan
parametrium berhubungan dengan kesintasan sedangkan histologi tumor tidak berhubungan
dengan kesintasan(tingkat kelansungan hidup)(Fadhly, 2016).
Angka kesintasan 5 tahun pasien kanker serviks tergantung stadium; pada stadium IA,
IB, dan IIA angka kesintasan 5 tahun sebesar 100%, 88%, dan 68%.9 Keterlibatan kelenjar
limfe merupakan salah satu faktor yang memengaruhi kesintasan pasien kanker serviks.
Angka kesintasan 5 tahun pasien kanker serviks menurun 25-60% apabila terdapat metastasis
ke kelenjar limfe.4,5 Berdasarkan status nodul, angka 5 tahun disease-free survival 80,9-
83,3% pada pasien dengan nodul positif dan 90,2- 97,8% pada pasien dengan nodul negatif.6
Menurut Pieterse et al24 pengangkatan nodul limfe dalam jumlah banyak memiliki dampak
positif terhadap kesintasan (tingkat kelansungan hidup) pasien kanker serviks(Fadhly, 2016).
Konseling dan Informasi
Peran petugas kesehatan dalan pencegahan kanker serviks melalui pemeriksaan dini
IVA dalam konsep penelitian ini mempunyai ragam peran yang mereka bisa lakukan dengan
cara sistematis, terukur dan akurat. Promosi penyuluhan sebagai bentuk langkah awal yang
kemudian menguap dalam langkah eksternalisasi tenaga medis bisa dijelaskan sebagai strategi
wahid dalam upaya mengonstruk pemahaman masyarakat terkait dengan keberadaan kanker
serviks di tengah-tengah masyarakat. Dalam promosi penyuluhan ini tenaga medis dan para
koleganya membentuk tim yang secara khusus bergerak dalam penanganan, pencegahan, dan
pemeriksaan kanker serviks sedini mungkin(Fadhillah, 2019).
 Pembentukan tim dalam penanganan kanker serviks tidak lain dan tidak bukan adalah
bentuk dari eksternalisasi yang para aktor dalam upaya meminimalisasi dan bahkan
menghilangkan sama sekali segala bentuk penyakit dan korelasinya dengan kanker serviks.
Sehingga dengan demikian, promosi kesehatan termasuk dalam strategi memengaruhi
masyarakat untuk membangun kesadaran bersama dalam merespon serta awareness dengan
ancaman yang mengerikan dari kanker serviks(Fadhillah, 2019).
Setelah melakukan promosi penyuluhan, maka langkah berikutnya yang diambil oleh
petugas kesehatan dalam pereanannya untuk pencegahan kanker serviks di lingkungan sosial
masyarakat adalah sosialisasi. Dalam lingkup payung sosialisasi ini, petugas kesehatan mem-
break down langkah-langkah konkretnya menjadi beberapa bagian kecil yang secara otomatis
akan memudahkan gerak cepat petugas kesehatan dalam upaya pencegahan kanker serviks
semakin terkendali di kalangan masyarakat(Fadhillah, 2019)

Pencegahan kanker serviks dapat dilakukan dengan melalukan pemeriksaan kesehatan

serviks secara dini (skrining) karena gejala kanker serviks tidak terlihat sampai stadium yang
lebih parah. Pemeriksaan dengan menggunakan metode IVA merupakan pemeriksaan untuk
mencegah kanker serviks yang cukup efisien dan efektif karena dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan seperti perawat, bidan dan dokter umum serta biaya lebih murah. Pentingnya
melakukan upaya pencegahan kanker serviks untuk menurunkan angka kematian perempuan
di Indonesia memerlukan kerjasama dan dukungan yang baik dari semua pihak. Cara
melakukan pemeriksaan serviks dengan menggunakan metode IVA sangat mudah dan murah,
sehingga setiap tenaga kesehatan di lini pertama seperti bidan delima dan puskesmas dapat
menyediakan fasilitas pemeriksaan ini. Diharapkan agar pemerintah atau institusi pendidikan
dapat menyelenggarakan pelatihan pemeriksaan serviks dengan metode IVA ini pada lebih
banyak tenaga kesehatan sehinggan harapan keberhasilan dalam pencegahan kanker serviks
dapat menjadi lebih baik(Septiadina, 2015).

Edukasi

Edukasi yang dapat diberikan adalah mengenai penggunaan antiseptik jangan terlalu
sering karena akan menyebabkan iritasi pada vagina yang memicu terjadinya kanker. Selain
itu, antiseptik akan merangsang perubahan sel yang pada akhirnya akan berubah menjadi
kanker(Dianti, 2016).
 Penggantian pembalut harus secara teratur. Frekuensi mengganti pembalut sebagai risiko
ca serviks lebih dihubungkan dengan menjaga kebersihan organ genital. Penggantian
pembalut secara teratur dapat mencegah bakteri patogen yang memicu timbulnya penyakit.
Pembalut memang merupakan benda yang sangat penting bagi wanita ketika seorang wanita
sedang mengalami mentruasi, namun tanpa disadari, pembalut wanita ini merupakan salah
satu penyebab penyakit kewanitaan karena adanya zat dioxin yang dapat menyebabkan kanker
menurut WHO(Dianti, 2016).

Penggantian celana dalam dengan teratur. Mengganti celana dalam minimal dua kali
sehari adalah salah satu usaha untuk menjaga kebersihan diri agar tetap bersih terutama organ
kewanitaan kebersihan genital rendah dapat menyebabkan berbagai penyakit pada serviks
seperti infeksi, luka dan sebagainya yang meningkatkan risiko ca serviks(Dianti, 2016).

Penggunaan toilet umum yang kurang bersih harus dihindari. Penularan ca serviks dari
satu orang ke orang yang lain tidak hanya secara seksual namun bisa juga secara non seksual.
Jalur penularan non seksual bisa terjadi ketika seorang wanita menggunakan toilet umum.
Oleh karena itu, untuk mencegah penularan ca serviks melalui jalur non seksual ini, seorang
wanita dapat melakukan kewaspadaan dalam menjaga kebersihan organ saat menggunakan
toilet umum di kantor, pasar, dan tempat umum lainnya. HPV penyebab ca serviks dapat
menular melalui toilet umum, terutama toilet duduk karena virus HPV menempel pada mulut
WC sehingga bisa menularkan dari satu wanita ke wanita lain yang menggunakan toilet
tersebut dan akan menyebabkan ca serviks(Dianti, 2016).

Wanita perlu menjaga kebersihan organ reproduksi antara lain mencuci vagina setiap
hari dengan cara membasuh dari arah depan ke belakang atau dari vagina ke anus secara hati-
hati menggunakan air yang bersih. Setelah membasuh alat kelamin, sebaiknya wanita perlu
mengeringkan organ kelamin dengan handuk atau lap yang bersih sebelum memakai pakaian
dalam untuk menghindari kelembaban yang berlebihan yang mampu menyebabkan
tumbuhnya jamur(Dianti, 2016).

Jangan bertukar pakaian dalam dengan orang lain. Bertukar pakaian dalam dengan
orang lain akan berpotensi menularkan penyakit, infeksi, bakteri dan virus termasuk HPV.
Bertukar pakaian dalam dengan orang lain adalah sesuatu yang perlu dihidari, selain untuk
mencegah penularan penyakit, mencegah bertukar pakaian dalam adalah suatu usuaha untuk
menjaga kebersihan diri mengingat banyak penelitian yang telah membuktikan bahwa
personal hygiene memiliki hubungan dengan ca serviks(Dianti, 2016).

Sumber :

Dianti, NR., Isfandiari, MA. 2016. Perbandingan Risiko Ca Serviks Berdasarkan Personal
Hygiene Pada Wanita Usia Subur di Yayasan Kanker Wisnuwardhana
Surabaya. Jurnal Promkes: The Indonesian Journal of Health Promotion and Health
Education Vol 4(1). Viewed on 3 November 2020. From:<e-journal.unair.ac.id>

Fadhillah, I., Indita, W. 2019. Peran Petugas Kesehatan Dalam Upaya Pencegahan Kanker
Serviks Melalui Peningkatan Cakupan Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat
(IVA) di Kelurahan Campurejo Kecamatan Kota Kediri. Jurnal Ners dan Kebidanan
(Journal of Ners and Midwifery) Vol 6(3). Viewed on 3 November 2020.
From:<http://jnk.phb.ac.id>.
Fadhly, RM., Purbadi, S. 2015. Jumlah Kelenjar Limfe sebagai Prediktor Kesintasan
Penderita Kanker Serviks yang Dilakukan Histerektomi Radikal dan
Limfadenektomi. eJournal Kedokteran Indonesia Vol 3(3). Viewed on 5 Oktober
2020. From:<ijil.ui.ac.id.

Septadina, I.S. 2015. Upaya Pencegahan Kanker Serviks Melalui Peningkatan Pengetahuan
Kesehatan Reproduksi Wanita dan Pemeriksaan Metode IVA (Inspeksi Visual Asam
Asetat) di Wilayah Kerja Puskesmas Kenten Palembang. Jurnal Pengabdian
Sriwijaya Vol 3(1). Viewed on 3 November 2020. From:<https://materikimia.com>