Hak Cipta © Direktorat Bina Gizi - Kemkes RI Versi 4.

0
Hasil Kajian Gizi
KLINIK : KLINIK GIZI PUSKESMAS MAJUJAYA KAB. SUKASARI
No. Register : 2020/05-0000007 Hasil Data Laboratorium
Tanggal konseling : 07-May-2020 Gula darah (Sewaktu) : 289
Nama konselor : RIA KURNIAWATI HBA1C : 8.4
Dokter yang merujuk : Dr.Jamaludin, dr.,Sp.PD-KEMD

Identitas pengunjung

Nama Tn. P Indeks Massa Tubuh 18,81 Normal

Umur 49 Thn 5 Bln
Jenis kelamin Pria Lingkar Pinggang 0,00
Alamat Jl. Sekarmas RT.1 / 1 Lingkar Pinggul
BOYOLALI, Karanggeneng,
Boyolali, 57312
Berat Badan Ideal 64,62 Kg
BB Normal Maximum 73,37 Kg
Pekerjaan Petani BB Normal Minimum 54,10 Kg
Berat Badan 55,00 Kg BB Anda (Cukup) 0.00 Kg
Tinggi Badan 171,00 Cm Penormalan berat
Kondisi badan dalam waktu

Analisa Konsumsi Gizi

Anjuran konsumsi Tingkat
Zat Gizi Hasil Anamnesa per hari konsumsi
Energi 2.169,05 kkal 2.625,00 kkal 83 %
Protein 126,09 gr 44,00 gr 287 %
Lemak 28,35 gr 72,71 39 %
Karbohidrat 362,11 gr 426,56 85 %
Vit. A 610,87 re 600,00 re 102 %
Vit. D 0,00 ug 15,00 ug 0 %
Vit. E 0,00 mg 15,00 mg 0 %
Vit. K 0,00 mg 65,00 mg 0 %
Tiamin 0,00 mg 1,30 mg 0 %
Riboflavin 0,11 mg 1,60 mg 7 %
Niasin 0,94 mg 14,00 mg 7 %
Vit. B12 0,00 ug 2,40 ug 0 %
Asamfolat 0,00 ug 400,00 ug 0 %
Piridoksin 0,00 mg 1,30 mg 0 %
Vit. C 19,69 mg 90,00 mg 22 %
Kalsium 1.415,79 mg 1.000,00 mg 142 %
Fosfor 1.495,06 mg 700,00 mg 214 %
Zat Besi 66,72 mg 13,00 mg 513 %
Seng 0,47 mg 13,00 mg 4 %
Iodium 0,09 ug 150,00 ug 0 %
Selenium 0,00 ug 30,00 ug 0 %
Vit. B1 0,00 mg 0,00 0 %
Natrium 0,00 mg 0,00 0 %
Kalium 286,28 mg 0,00 0 %
Kholesterol 0,00 0,00 0 %
 Hak Cipta © Direktorat Bina Gizi - Kemkes RI Versi 4.0

Hasil Kajian Gizi

KLINIK : KLINIK GIZI PUSKESMAS MAJUJAYA KAB. SUKASARI

Jenis Diet
DIABETES MELLITUS (VIII)
Energi : 2500
Protein : 90
Lemak : 65
H. Arang : 390
Waktu Makan Bahan Makanan Berat URT Satuan
Pagi Nasi 150.00 1,00 gls
Tempe 50.00 1,00 ptg sdg
Minyak kelapa 5.00 0,50 sdm
Kakap 58.00 0,35 ekor bsr
Jam 10.00 Semangka 180.00 2,00 ptg sdg
Susu sapi 167.00 0,42 gls
Siang Nasi 300.00 2,00 gls
Minyak kelapa 15.00 1,50 sdm
Daging Ayam Tanpa Kulit 67.00 1,00 ptg sdg
Tahu 110.00 0,50 bj bsr
Pisang ambon 50.00 1,00 bh kcl
Sayuran 100.00 1,00 gls
Jam 16.00 Pepaya 100.00 1,00 ptg sdg
Sore Nasi 300.00 2,00 gls
Tempe 50.00 1,00 ptg sdg
Putih Telur Ayam 108.00 2,50 btr
Jeruk manis 110.00 2,00 bh sdg
Sayuran 100.00 1,00 gls
 Hak Cipta © Direktorat Bina Gizi - Kemkes RI Versi 4.0

Hasil Kajian Gizi

KLINIK : KLINIK GIZI PUSKESMAS MAJUJAYA KAB. SUKASARI

Saran Diet :
Diit Diabetes Mellitus (DM) : diberikan kepada penderita Kencing Manis. Pada
penderita kencing manis terjadi peningkatan kadar gula dalam darah dan adanya gula
dalam urin.

Tujuan diet :
- Memberikan makanan sesuai kebutuhan.
- Mempertahankan kadar gula darah sampai mendekati normal.
- Mempertahankan berat badan menjadi normal.
- Mencegah terjadinya kadar gula darah terlalu rendah yang menyebabkan pingsan.
- Mengurangi / mencegah komplikasi.

Prinsip diet :
- Jumlah kalori ditentukan menurut umur, jenis kelamin, BB, TB , aktifitas sehari-hari
dan kondisi tubuh.
- Penggunaan karbohidrat sesuai kebutuhan, terutama menghindari penggunaan
karbohidrat sederhana ( gula
pasir, gula merah, gula batu ).
- Protein cukup sesuai kebutuhan.
- Pilihlah lemak tak jenuh.
- Tinggi serat.

Bahan makanan yang dianjurkan:

- Sumber protein :
- Hewani : daging yang kurus, ayam tanpa kulit, ikan, telur.
- Nabati : tempe, tahu, oncom dan kacang2an (kacang ijo, kacang merah, kedelai).
- Telor rendah kolesterol atau putih telor.
- Sayuran : kangkung, daun kacang, oyong, ketimun, tomat. Labu air, kol, kembang
kol, lobak, sawi, selada,
seledri, terong.
- Buah-buahan atau sari buah : jeruk siam, apel, pepaya, melon, jambu air, salk,
semangka, belimbing.
- Susu skim atau rendah lemak : yoghurt, susu kacang.

Bahan makanan yang dibatasi :

- Semua sumber hidrat arang : nasi, nasi tim, bubur, roti gandum/putih, pasta, jagung,
kentang, ubi dan talas,
havermout, sereal, mie, ketan, macaroni.
- Sumber protein hewani tinggi lemak jenuh : corned, sosis, sarden, otak, jeroan.
- Sayuran : bayam, buncis, daun melinjo, labu siam, daun singkong, daun ketela,
jagung muda, kapri, k.panjang,
pare.
- Buah-buahan : nanas, anggur, mangga, sirsak, pisaang, alpukat, sawo.
- Susu penuh (full cream), keju, mayonnaise.
- Makan yang digoreng dan yang menggunakan santan kental.
- Minuman yang mengandung alkohol; kopi, teh kental, soft drink.

Bahan makanan yang dihindari :

- Gula pasir, Gula merah, gula batu, madu.
- Makanan/minuman yang manis : Abon, dendeng, Cake, kue-kue manis, dodol, tarcis,
 Hak Cipta © Direktorat Bina Gizi - Kemkes RI Versi 4.0

Hasil Kajian Gizi

KLINIK : KLINIK GIZI PUSKESMAS MAJUJAYA KAB. SUKASARI

- Makanan/minuman yang manis : Abon, dendeng, Cake, kue-kue manis, dodol, tarcis,
sirup, selai manis, coklat,
permen, susu kental manis, soft drink, es krim.
- Bumbu-bumbu yang manis : kecap, saus tiram.
- Buah2an yang manis dan diaawetkan : durian, nangka, alpukat, kurma, manisan
buah. tape.

Cara mengatur diet :

- Untuk pertama kali sebaiknya jumlah makanan ditimbang sampai mencapai diet dan
porsi yang sesuai.
- Makanlah sesuai dengan jumlah dan pembagian makanan yang telah ditentukan
dalam daftar diet, terutama
bagi penderita yang menggunakan insulin atau obat-obatan anti diabetes.
- Untuk mendapatkan variasi menu, gunakanlah daftar penukar.
- Makanlah banyak sayur-sayuran dan buah-buahan yang tinggi serat.
- Laksanakan diet dengan disiplin untuk mencapai BB normal.

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- Disamping berdiet lakukan olah raga secara teratur.
- Waspada kemungkinan terjadinya hipoglikemia.
- Hipoglikemia: adalah suatu keadaan dimana kadar darah terlalu rendah yang dapat
menyebabkan koma yang
menyebabkan kematian. Hal ini dapat terjadi karena ketidak seimbangan antara
makanan yang dimakan
dengan kegiatan dan obat yang digunakan.
- Pengguna pemanis sesuai kebutuhan.

Gejala dari hipoglikemia :

- Keluar keringat dingin.
- Gemetar.
- Pusing.
- Lemas.
- Mata kunang-kunang.
- Bila anda mengalami gejala semacam ini, segera minum segelas sirop atau air gula
atau makan permen.
 Hak Cipta © Direktorat Bina Gizi - Kemkes RI Versi 4.0

Hasil Kajian Gizi

KLINIK : KLINIK GIZI PUSKESMAS MAJUJAYA KAB. SUKASARI

Tingkat Konsumsi Gizi Bapak : Tn. P

 Hak Cipta © Direktorat Bina Gizi Masyarakat - Kemkes RI Versi 3.0

Hasil Kajian Gizi Pameran

KLINIK : KLINIK GIZI PUSKESMAS MAJUJAYA KAB. SUKASARI

No. Register : 2020/05-0000001

Tanggal konseling : 07/05/2020 00:00:00
Nama konselor : RIA KURNIAWATI

Identitas pengunjung

Nama : Tn. P Indeks Massa Tubuh : 18,81 Normal

Umur : 49 Thn 5 Bln :
Jenis kelamin : Pria Lingkar Pinggang :
Alamat : Jl. Sekarmas RT.1 / 1 Lingkar Pinggul :
BOYOLALI, Karanggeneng, Tebal Lemak : Cm
Boyolali, 57312 :
Berat Badan Ideal : 64,62 Kg
BB Normal Maximum : 73,37 Kg
Pekerjaan : Petani BB Normal Minimum : 54,10 Kg
Berat Badan : 55 Kg BB Anda (Cukup) : 0,00 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm Penormalan berat
Kondisi : badan dalam waktu :

Anjuran Konsumsi Gizi

Zat Gizi Anjuran konsumsi per hari

Riboflavin 0,00
Energi 2.453,15
Fosfor 0,00
Iodium 0,00
Kalium 0,00
Kalsium 0,00
Karbohidrat 398,64
Kholesterol 0,00
Lemak 67,95
Natrium 0,00
Niasin 0,00
Asamfolat 0,00
Protein 44,00
Zat Besi 0,00
Selenium 0,00
Seng 0,00
Tiamin 0,00
Vit. A 0,00
Vit. B1 0,00
Vit. B12 0,00
Vit. C 0,00
Vit. D 0,00
Vit. E 0,00
Vit. K 0,00
Piridoksin 0,00