Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPJS Kesehatan Cab. CIREBON: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Kaoful Jalil
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    pnc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    BPJS Kesehatan Cab. CIREBON: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Kaoful Jalil

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    CIREBON
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1906000007177

    Provider : DR. M. AHLIDIN FIRDAUS


    Bulan Pelayanan : June 2019

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 4

    Total Tagihan : Rp. 100.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    0128U0490619P000004 MASLIKA 09/06/2019 Pelayanan PNC 1 (Satu) KAOFUL JALIL Rp. 25.000

    0128U0490619P000005 MASLIKA 12/06/2019 Pelayanan PNC 2 (Dua) KAOFUL JALIL Rp. 25.000

    0128U0490619P000007 ADE PUJI LESTARI 19/06/2019 Pelayanan PNC 1 (Satu) KAOFUL JALIL Rp. 25.000

    0128U0490619P000008 ADE PUJI LESTARI 24/06/2019 Pelayanan PNC 2 (Dua) KAOFUL JALIL Rp. 25.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 01/07/2019


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai