FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENYAKIT CHIKUNGUNYA

RT / RW : 1 / 6
KELURAHAN : KALIBAROS
KEC./ KOTA : PEKALONGAN TIMUR / PEKALONGAN

UMUR GEJALA SAKIT

NO NAMA PENDERITA NAMA ORANG TUA Demam Nyeri Ruam Nyeri sakit Menggigil Kemrhn Mual Muntah
L P
menddk Persndian otot Kepala konjuntiva
1 Nur Azizah 61 Tidak Ya ( 170/90) Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 Amalia 34 Nur Azizah Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 Shofiqoh 45 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 Rianah 61 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 Ana R 36 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

6 Yulianah 42 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

7 Parokhah 45 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 Tianah 69 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 Subiyanti 56 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Pekalongan, 12 Juni 2020

Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Sokorejo

drg.Ari Kurniasih Sugiyanti, AMK

NIP.19760213 200501 2 006 NIP. 19760721 199803 2 003
PIDEMIOLOGI PENYAKIT CHIKUNGUNYA

GEJALA SAKIT Berobat

Gatal pd sdh blm
Ruam
Tidak Myalgia
Tidak V
Tidak V
Tidak Ranap ( GEDS)
Tidak V
dr Jazaul (
Tidak Myalgia)
Tidak
Tidak V
Tidak Myalgia

Pekalongan, 12 Juni 2020

Petugas

Sugiyanti, AMK
NIP. 19760721 199803 2 003