FM-PP07-04

FORM SURVEY PROGRAM BANTUAN LANGSUNG

MUSTAHIK

A. IDENTITAS

Nama LINA MUNAWAROH Jenis Kelamin : P

Umur 30

Status Janda Difabel (Nikah Sirri)

Alamat Asal * Dusun Kauman RT 3 RW 3 Desa Mlilir, Kec. Bandungan,

Kab. Semarang

Alamat saat ini * Dusun Kauman RT 3 RW 3 Desa Mlilir, Kec. Bandungan,

Kab. Semarang

Pendidikan SMP

Program YM yang Belum pernah

pernah diterima

Jumlah Keluarga 2 Orang (Ayah Kandung, Ibu Lina)

Pekerjaan Keluarga Tidak Bekerja

Jumlah Penghasilan Rp. 0,-

Keluarga per bulan

B. DATA LAPANGAN

Ibu Lina Munawaroh, Perempuan berusia 30 tahun tinggal di

Jenis Permasalahan
rumah di Rumah Tua warisan keluarganya yang berukuran sekitar
10x10 m2 di Dusun Kauman RT 3 RW 3 Desa Mlilir, Kec.
Bandungan, Kab. Semarang. Beliau adalah seorang Janda (Nikah
Sirri) yang juga seorang Difabel karena harus menderita sakit
Struk sejak ia berumur 16 Tahun.

Ayahnya tidak pernah bekerja sejak ia kecil karena memiliki

keterbelakangan mental/phobia dengan orang luar. Penghasilan
keluarganya dulu didapatkan dari hasil berjualan ibunya di Pasar,
namun semenjak Ibunya meninggal pada tahun 2018, hidup
keluarganya semakin tak menentu dan tidak ada yang bekerja. Ibu
 Lina tidak pernah keluar rumah/bekerja karena sakit struk yang ia
derita, ia hanya keluar rumah apabila harus terapi ke Rumah Sakit
dan biasanya harus diopname selama 3 Mingguan.

Ibu Lina menikah sirri pada tahun 2012 dam sekrang telah
menjadi Janda karena telah bercerai dengan suaminya yang kini
hidup sendiri dengan buah hati mereka yang bernama Regina
Annisa Kurnia Sari (7 Tahun) . Hal ini membuat kehidupan ibu
Lina semakin sulit, beliau sangat membutuhkan bantuan berbagai
pihak agar kebutuhan hidupnya dan ayahnya bisa tercukupi.

Ibu Lina ingin sekali bisa sembuh dan dapat bekerja untuk
mencukupi kebutuhan sehari-harinya bersama sang ayah. Ibu Lina
berkeinginan untuk memiliki usaha Warung Jajanan demi
memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Beliau melihat ada potensi
berwirausaha seperti itu karena dibelakang rumahnya ada
lapangan bola voli dan ramai setiap harinya. Dengan usaha
tersebut, ibu Lina dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya
walaupun tidak seberapa penghasilannya.

Ibu Lina juga berharap dapat dibantu dengan pengadaan sepeda

motor yang dikhususkan untuk difabel (roda 3) agar ia bisa
berbelanja memenuhi kebutuhan dagangannya nanti dan sebagai
alternatif terapi mandiri untuknya.

Besar harapannya agar Yatim Mandiri bisa membantu rencana

usaha beliau, agar kehidupannya dapat segera membaik.

Penyebab  Sakit Struk selama 14 Tahun

permasalahan  Ibu Meninggal – Ayah kerterbelakangan mental (tidak ada
yang bekerja)
 Ditinggalkan dan tidak dinafkahi oleh Suami Sirri-nya

Yang sudah Belum ada (biasanya dibantu kerabat dan warga namun tidak
diupayakan pasti)

Aspek Kekayaan
1. Rumah SHM (Warisan Keluarga)
2. Kondisi Rumah Berukuran sekitar 10 x 10 m2 (2 kamar tidur, Dapur, Kamar Mandi
diluar rumah dan tanpa pintu, ruang tamu. Kondisi rumah masih
beralaskan tanah, bahan baku kayu, dan sering bocor ketika hujan
 daring.
tdk punya
3. Lemari Es 1 (Bu Lina)
4. Televisi tdk punya
5. Handphone tdk punya
6. Komputer tdk punya
7. Sepeda tdk punya
8. Sepeda motor
Pernah menerima Hanya dari keluarga dan warga sekitar
bantuan dari pihak
lain
Jenis bantuan yang  Modal Usaha Warung Jajanan Rp. 3.000.000
dibutuhkan  1 Sepeda Motor roda 3 (tiga) yang dikhususkan untuk difabel
(disebutkan secara Rp. 8.500.000
rinci)  Perbaikan Kamar Mandi Rp. 1.000.000
Total Biaya Kebutuhan Senilai Rp. 12.500.000

Lampiran Foto Terlampir

Catatan Kebutuhan yang paling diharapkan yaitu modal usaha Warung
Jajan sejumlah Rp. 3.000.000 dan Sepeda Motor untuk Difabel
sejumlah Rp. 8.500.000.

Semarang, 09/01/2021
Mengetahui Surveyor

Sofyan Chamid, S.Ag. Naufal Fazal Muttaqin, S.H.

Kepala Cabang Staff Program
 LAMPIRAN

1. Data Pribadi

2. Kondisi Rumah
 Perhitungan Modal Usaha Angkringan Gerobak

N0 URAIAN JUMLAH

1. Meja + tikar + kursi + dan terpal Rp. 1.000.000

2. Perlengkapan (Gelas biasa 2 lusin, Teko Plastik 1 pcs, Termos Es, Sendok 2 Lusin, Rp. 500.000
Ember, Tempat Sampah Plastik)
3. Modal Kebutuhan Menu Makanan Angkringan Rp. 1.500.000

4. 1 Sepeda Motor untuk Difabel (Merk TVS) Rp. 8.500.000

5. Perbaikan Kamar Mandi (Pengadaan Pintu dan Meninggikan Atap) Rp. 1.000.000

Total Rp. 12.500.000