Interprofesional Education: 1. Rekam Medis 2. Rujukan
Interprofesional Education: 1. Rekam Medis 2. Rujukan
1. Rekam Medis
2. Rujukan
3. SOAP
1. Rekam Medis
a. Pengertian rekam medis
Fasilitas pelayanan kesehatan (praktek dokter, klinik, puskesmas, rumah sakit,
dll) memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempurna kepada pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun pasien gawat
darurat. Setiap pimpinan fasilias pelayanan kesehatan bertanggung jawab terhadap
mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis menjadi bagian
yang penting dalam mengemban mutu pelayanan medic yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan beserta stafnya. Rekam medis merupakan hak milik dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang harus disimpan dan dipelihara karena akan bermanfaat bagi
pasien, doker dan fasilitas pelayanan kesehatan.
Dari waktu-ke waktu telah terjadi perkembangan pembenahan rekam medis di
pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal
mengenai rekam medis oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis
sampai ke petugas rekan medis sendiri dan petugas administrasi di pusat pelayanan
kesehatan.
Definisi Rekam Medis
Terdapat berbagai macam variasi dari definisi rekam medis. Pada intinya rekam
medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan
pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Permenkes no 749 a pasal 1
Pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identias
pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu system penyelenggaraan rekam
medis yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien pencatatan data
medik pasien, pelayanan medik oleh petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan
diteruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan
yang berhubungan dengan peminjaman rekan medis maupun keperluan lainnya.
b. Kegunaan Rekam Medis
1) Administrative value
2) Legal value
3) Financial or fiscal value
4) Research value
5) Education value
6) Documentary value
Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah :
1) Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan permasalahan
dengan pendekatan kedokteran keluarga tanpa intervensi aspek hukum sepanjang
penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis
2) Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hokum disiplin
tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam
medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada
kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara
pidana
Fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi
yang akan dimasukkan ke dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan, pemalsuan data yang ada di rekam medis ataupun dipergunakan oleh
orang yang semestinya tidak diberikan izin. Rekam medis harus berisi data yang
terperinci sehingga dokter/petugas pelayanan kesehatan lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen juga dapat
memberikan pendapat yang tepat setelah memeriksanya, begitu juga dokter yang
bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien unuk jadwal kedatangan
berikutnya dari tindakan yang telah dilakukan.
Penjagaan rekam medis menjadi tanggung jawab seluruh personal yang terlibat
dengan menggunakan pedoman sebagai berikut :
1) Semua diagnosis telah tertulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosis serta
tindakan pembedahan harus tercatat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.
2) Dokter yang merawat menulis tanggal dan membubuhkan tanda tangan pada
catatatan yang dibuat.
3) Catatan mengenai laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap termasuk hasil penemuan baik positif maupun negatif.
4) Catatan perkembangan mampu memberikan gambaran kronologis dan analisis
kritis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5) Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang misal radiologi dicatat dan
dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.
6) Semua tindakan pengobatan medik atau tindakan pembedahan harus ditulis,
dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7) Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik,
hasil konsultasi yang mencakup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik,
pendapat dan rekomendasinya harus dicatat lengkap serta ditanda tangani.
8) Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap;
mencakup hasil tes dan pemeriksaan pada saa prenatal sampai dengan masuk
rumah sakit
9) Catatan perawat dan catatan prenatal dari rumah sakit yang lain tentang observasi
dan pengobatan yang diberikan harus ditulis lengkap dan diberi cap serta tanda
tangan
10) Resume ditulis pada saat pasien pulang, dan berisi ringakasan tentang penemuan-
penemua, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan
rencana pengobatan selanjutnya.
11) Bila otopsi dilakukan diagnosis sementara/diagnosis anatomi dicatat segera dalam
waktu kurang dari 72 jam; keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan rekam medis.
Terdapat enam unsur di dalam peraturan hukum administrasi tentang rekam
medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian
khusus teruatama yang ada kaitannya scera langsusng dengan informed consent
menjadi bagian dari petunjuk pembuktian berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi
sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat ahli dapa ditafsirkan
sebagai bukti. Keenam unsur rekam medis tersebut antara lain :
1) Unsur informasi
2) Unsur proses pembuatannya
3) Unsur pemilikan/kemanfaatannya
4) Unsur sistematika isi rekam medis
5) Organisasi pengelolaan dan tanggung jawab
6) Tenggang waktu penyimpangannya dan sangsi pelanggarannya
d. Jenis Rujukan
1) Rujukan Medis : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada rujukan medis
adalah masalah kedokteran
Tujuan : untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status
kesehatan pasien
Macam Rujukan Medis
✓ Rujukan pasien (transfer of patient) : pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab penatalaksanaan pasien dari satu strata pelayanan kesehatan yang
kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau
sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan.
✓ Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge) : Pengiriman dokter
atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu untuk pelaksanaan bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk
mengikuti pendidikan dan latihan
✓ Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimen) :
Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan lab dari strata pelayanan kesehatan
yang kurang mampu ke strata kesehatan yang lebih mampu untuk
pemeriksaan bahan-bahan laboratorium
2) Rujukan Kesehatan : Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab adalah untuk
masalah kesehatan masyarakat
✓ Rujukan tenaga : Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu strata
pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan
yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat
yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk memperoleh pendidikan dan
latihan
✓ Rujukan sarana : pengiriman pelbagai peralatan medis dan ataupun non
medis dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah
kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk pelayanan
tindak lanjut yang diperlukan
✓ Rujukan operasional : pelimpahan wewenang dan tanggung
jawabpenanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari satu strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan
yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang
diperlukan
c. Assesment
Hasil assesmen yang ditulis berupa hasil analisis dari data subyektif dan
obyektif. Misalnya untuk Farmasis dapat mencantumkan DRP (Drug Related
Problem) atau dokter dapat mencantumkan diagnosis. Sebaiknya dalam penulisan
asessmen menghindari kata-kata yang terkesan justifikasi terhadap apa yang sudah
dikerjakan profesi lain seperti error, tidak tepat, tidak adekuat, salah obat/dosis/rute
obat, dll.
Langkah pleksanaan :
1) Lakukan penilaian terhadap S dan O dengan mengacu pada prinsip farmakoterapi,
EBM atau guideline yang sesuai.
2) Penilaian dan hasil assesmen dituliskan dengan bahasa yang lugas dan tidak
menjustifikasi profesi tertentu. Contoh : Untuk farmasi contoh penulisan DRP
pada lembar CPPT dalam RM : “ dosis glimepiride belum cukup atau perlu
ditingkatkan”
d. Plan
Plan dituliskan berdasarkan assesmen yang telah dirumuskan, dengan tujuan
untuk menentukan rencana tindak lanjut atau rencana pelayanan sesuai profesi
masing-masing.
Plan dapat memuat hal-hal berikut :
Rekomendasi terapi atau pemeriksaan tambahan (untuk dokter) ,
Untuk farmasi dapat berupa :
1) Rekomendasi obat untuk setiap DRP lengkap dengan dosisnya
2) Rencana Monitoring Terapi Obat (RTO)
3) Rencana konseling
Ketiga hal tersebut tidak harus selalu ada bersamaan, jika tidak ada rekomendasi
pasien mungkin bisa diberikan rencana monitoring atau konseling (khususnya
untuk pasien yang akan keluar rumah sakit)