LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN BULAN JUNI-DESEMBER

TAHUN 2019
Bima, Januari 2020

Hal : Laporan Insiden keselamatan bulan Juni-Desember 2019

Kepada Yth

Direktur RS PKU Muhammadiyah

Di Bima

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini, kami dari tim PMKP menyampaikan laporan Insiden Keselamatan
Pasien selama bulan Juni- Desember 2019 di RS PKU Muhammadiyah Bima.

Harap Kami, Laporan ini dapat menjadi bahan dan evaluasi untuk meningkatkan Mutu
Kesehatan pasien Khususnya dalam peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien di RS PKU
Muhammadiyah Bima.

Atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat Kami,

dr.Tadjuddin Amin
Ka Tim PMKP
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA
A. PENDAHULUAN
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas
pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi.
Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level
kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan.
Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan, efektivitas,
hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi
ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu para tim
kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk
mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu
ini sesuai untuk pelayanan klinis dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan.
Sesuai dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menyebutkan bahwa
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur tentang kejadian sentinel serta
melaksanakan proses untuk identifikasi dan mengkelola kejadian sentineldan Juga
pemantauan tren insiden ini dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-masing bila terjadi
trend atau variasi yang tidak diinginkan . Laporan ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan tren insiden keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah Bima tahun
2019 ini

B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Dianalisisnya data ketika muncul insiden keselamatan pasien dan atau sentinel
event dan trend atau variasi yang tidak dinginkan dari data insiden keselamatan
pasien
b. Tujuan Khusus
a) Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan Insiden kesemamatan pasien di
RS PKU Muhammadiyah Bima
 b) Diketahui Penyebab IKP sampai ke Akar Masalah
c) Pembelajaran perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali
d) Menurunnya Angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mtu pelayanan pasien

C. LANGKAH KEGIATAN
a) Apabila terjadi suatu insiden (Sentinel/KNC/KTD) di rumah sakit, setiap staf yang
menemukan/mengetahui/terlibat wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b) Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. (paling lambat 2 x 24 jam);
jangan menunda laporan.
c) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan Iangsung pelapor.
d) Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
e) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut: Grade Biru :Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
 Grade Hijau :Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 2
minggu.
 Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
 Grade Merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
f) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke TKPRS di RS.
g) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.
 h) Untuk grade Kuning/Merah, TKPRS di RS akan melakukan Analisis Akar Masalah/Root
Cause Analysis(RCA).
i) Setelah melakukan RCA, TKPRS di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
j) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k) Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
l) Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing - masing.
m) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS melalui PMKP.

D. ANALISA HASIL KEGIATAN

Berdasarkan laporan insiden yang diterima oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien diketahui bahwa terdapat 18 kasus kejadian selama periode bulan Juni- Desemaber
2019 (Lihat tabel 1)

No Judul Indikator Angka Kejadian Total

Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
1 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KTD 0 1 0 0 1 2 1 5
3 KTC 0 0 0 0 0 3 4 8
4 KNC 1 1 0 0 0 3 1 6
Tabel 1. Jumalh insiden berdasarkan jenis insiden sepanajang Juni-Desember 2020

Laporan terbanyak terjadi pada bulan November dan desember 2019 karena staf mulai
menyadari pentingnya pelaporan sebagai bagian dari budaya kselamatan pasien,
pelaporan berperan sebagai media pembelajaran untuk menghidari insiden serupa
kembali terkajadi.
 4,5

3,5

2,5 Sentinel
KTD
2
KTC

1,5 KNC

0,5

0
Juni-19 juli-19 Agustus
Agustus-19 Sep-19 Oktober-19 Nov-19 Desember
Desember-19

Tabel 1. Diagram Batang jumlah insiden berdasark jenis insiden

Sepanjang periode Juni-Desember

Desember 2019 tidak ditemukan adanya kejadian sentinel, KTD terkait
reaksi alergi obat, KTD terkait perbedaan diagnose pre dan post operasi, KTD akibat pasien
jatuh, KTD akibat reaksi trasnfusi darah. Kejadian akibat reaksi alergi di monitoring oleh
instalasi farmasi,sedangkan KTD perbedaan diagnose pre dan post operasi dimonitoring oleh
Kamar operasi, KTD akibat pasien jatuh di monitoring oleh tim KPRS, dan KTD akibat reaksi
transfuse di monitoring oleh laboratorium.

Bulan Kejadian
n Tidak diharapkan Jumlah Kejadian Grade
Juni Tidak ada kejadian tidak - -
diharapkan
Juli Pasien jatuh 1 Hijau
Agustus Tidak ada kejadian tidak - -
 diharapkan
September Tidak ada kejadian tidak - -
diharapkan
Oktober Reaksi trasfusi 1 -
Kejadian diskrepansi pre dan post 1 Hijau
OP
November Reaksi alergi obat 1 Hijau
1 kuning
Desember Tidak ada kejadian tidak - -
diharapkan
Tabel 2 Dafar KTD yang terjadi sepanjang Juni-Desember 2019

Berdasarkan table diatas, dikatahui 2 kejadian akibat reaksi alergi obat menyebabkan satu cedera
ringan berupa urtikaria dan satu mengalami urtikaria dan oedama pada palpebra yang dapat
diatasi dengan pertolongan pertama pemberian injeksi dexamethasone.. Grade resiko untuk
kedua insiden tersebut berturut-turut adalah hijau dan kuning dan memiliki akar masalah untuk
kasus reaksi obat pertama diakibatkan dokter lalai tidak menanyakan riwayat alargi obat
sebelumnya pada pasien sehingga tidak mengetahui bahwa pasien memiliki riwayat alargi
terhadap analgesic jenis tertentu. Pada kasus ke dua terjadi reaksi alergi antibiotic, walaupun
sebelumnya perawat telah melakukan skin test. ( hasil RCA terlampir)
 7

4 Merah
Kuning
3 Hijau
Biru

0
Juni-19 juli-19 Agustus
Agustus-19 Sep-19 Oktober-19 Nov-19 Desember
Desember-19

Grafik 2 jumlah insiden berdasarkan grading resiko

E. KESIMPULAN
 Sebagian besar laporan insiden adalah kejadian tidak cedera (44%) dengan
keseluruhan grade hijau. Hal ini mengindikasi bahwa perlu adanya upaya pencegahan
agar KTC yang sama tidak terjadi kembali dan menjadi kejadian KTD dengan grade
resiko yang meningkat ( kuning/merah).
 Kejadian tidak cedera meliputi kejadian
ke ian kesalahan penyerahan obat yang tidak
menimbulkan reaksi efek samping obat, kejadian tidak dilakukan site markin pada
pasien operasi yang tidak menimbulkan insiden,kejadian pemeriksaan ulang
radiologi, kejadian pasien melarikan diri yang tidak menimbulkan
menimbulkan cedera. Namun
demikian perlu dilakukan upaya monitoring dan pencegahan agar kejadian tidak
cedera tidak terulamg kembali dan dilaksanakan di unit terkait.
 Tidak terjadinya kejadian sentinel selama periode bulan juni-Desember
juni Desember 2019, perlu
adanya upaya pencegahan
cegahan dan monitoring berkelanjutan agar insiden tidak terjadi.
F. PENUTUP

Demikian laporan ini dapat kami sampaikan, kamu mohon agar rekomendasi terkait dengan
kejadian yang selama ini telah disampaikan kepada unit terkait dapat benar-benar dilaksanakan
oleh unit sehingga kejadian yang sama tidak terjadi kembali. Kami berharap adanya dukungan
dari managemen agar budaya keselamatan melalui pelaporan insiden dapat ditingkatkan kembali.