ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN.................... DENGAN....................

DI RUANG ........................ RS .......................................

I. PENGKAJIAN
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : …………………… Tanggal Masuk RS : ……………………

Umur : …………………… Diagnosa Medis : ……………………
Jenis Kelamin : …………………… Sumber Informasi : ……………………
Alamat klien : …………………… Tanggal Pengkajian : ……………………
Status Perkawinan : …………………… Ruang : ……………………
Agama : …………………… Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi (PJ) : ……………………
Suku : …………………… Nama PJ : ……………………
Pendidikan : …………………… Pekerjaan PJ : ……………………
Pekerjaan : …………………… Alamat PJ : ……………………
Telp PJ : ……………………

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Masuk dari: ………………………………………… sendiri/ dibawa keluarga/ orang lain.
- Alat yang digunakan saat masuk : ……………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama saat pengkajian : ( Keluhan yang dirasakan klien berupa data subjektif
yang paling prioritas /penting dan segera)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : ………………
- Imunisasi : …………………………………………
- Kecelakaan yang pernah dialami : ………………………………………………………………
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : …………………………………………
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : …………………………………………

1
 - Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) , lamanya :
Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita : ……………………
Orang Tua : ……………………
Saudara kandung : ……………………
Anggota keluarga lain : ……………………
Penyakit yang sedang diderita : ……………………
Orang tua : ……………………
Saudara kandung : ……………………
Anggota keluarga lain : ……………………
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : ……………………
Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN
 Persepsi terhadap penyakit : ....................................................................................,
 Arti sehat dan sakit bagi pasien: ……………………………………………………………………………………
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini: ………………………………………………………………
 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan
kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah
dilakukan: ……………………………………………………………………………………………………………………………
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( ) Cerutu ( )
<1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun :
Alkohol : () Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : ______/hari /minggu /bulan
Obat lain : () Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan : _______
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : …………………………………………………
Reaksi : ……………………………………………………………………………………
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : ………………………………………………………………

2
2. POLA NUTRISI / METABOLISME
Kebiasaan jumlah makanan : ………………………………………………………………………………………………………
Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : ………………………………………………………………………………
Di RS : Jenis = ___________Jumlah = _________
Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kepuasan akan berat badan : ……………………………………………………………………………………………………
Persepsi akan kebutuhan metabolik : ……………………………………………………………………………………
Faktor pencernaan : nafsu makan______, ketidaknyamanan ____, rasa dan bau ______ ;
gigi caries_____, mukosa mulut ______, mual atau muntah ______, pembatasan
makanan _______, alergi makanan _______
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) :
Diet/Suplemen Khusus : _____Diit rendah lemak_________________________
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( )Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap ( ) tidak ada ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
TB ...................... ...................... BB saat ini: ...................... IMT ...................... ............
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial ____Lengkap) Bawah ( __Parsial ___Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( ) Ruam
( ) Kering () Keringat Berlebihan ( saat sesak )
Gambaran diet pasien dalam sehari: …………………………………………………………………………………………
Makan pagi : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Makan malam : ………………………………………………………………………………………………………………………
Makan malam : …………………………………………………………………………………………………………………………
Pantangan/Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………

3. POLA ELIMINASI
- Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi ____ x/hr, jumlah (cc),_____ cc
Warna__________, bau ______, nyeri/disuria ( ) nokturia ( ) hematuria ( )
kemampuan mengontrol BAK, ___________ , Inkontinensia uri Tidak ___ Ya ____
Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari_____ Kadang-kadang _____ Kesulitan
menahan berkemih /retensi ( ) Kesulitan mencapai toilet ( )
Alat bantu ( ) Kateterisasi intermitten ___ Kateter indwelling _____
Kateter Eksternal _____ Jenis implantasi penis
Perubahan Lain-lain : …………………………………………………...
Balance cairan : ..........................................................................................................
- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, ______ x sehari jumlah ______ (cc),
warna, _______, bau, _______nyeri, _____ Incontinensia alvi/.kemampuan
mengontrol BAB, _________________, adanya perubahan lain ( ) Tgl defekasi
terakhir _____________ Konstipasi ( ), Diare ( ) penggunaan obat pencahar.( )
Ostomi ( ) Jenis ______ Alat _____ karakteristik stoma._______
- Keyakinan budaya dan kesehatan :
- Kemampuan perawatan diri :

3
 - Kebersihan diri :
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi :
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat) :
Mual muntah ( ), bentuk simetris ( ), asites ( ), nyeri tekan ( ) , tanda murfhi ( ),
pembesaran hati atau limfe( ), Bising usus : ________x/menit

Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Inspeksi: ...................... ...................... ...................... ...................... .............................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi: ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ....................................................................................................................
Perkusi: ............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Auskultasi: .......................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Endokrin
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

 Aktivitas kehidupan sehari-hari : …………………………………………………………………………………………
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas : ………………………………………………………………
 Aktivitas menyenangkan : …………………………………………………………………………………………………..
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga : …………………………………………………………………………
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)
Penggunaan alat bantu : ………………………………………………………………………………………………………

 Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi) :

Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):
TD : ______ mmHg, N : __________ x/menit; irama: .............; kekuatan: ......................
S: ______˚C, CRT : ______ detik, JVP_____cmH20
Inspeksi: ...................... ...................... ...................... ...................... .............................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi: ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ....................................................................................................................
Perkusi: ............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Auskultasi: .......................................................................................................................
..........................................................................................................................................

4
 Sistem Respirasi (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)::
Jalan nafas ................................, RR : _______x/menit,
Inspeksi: ...................... ...................... ...................... ...................... .............................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi: ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ....................................................................................................................
Perkusi: ............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Auskultasi: .......................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):

Tonus otot: ......................... Menggunakan alat bantu: ……… Tidak ada ……….
Kruk ........... walker ....... tongkat ………. Belat/Mitela ……….. Kursi Roda……
Kekuatan Otot :

Keluhan saat beraktivitas: ...................................................................................................

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

Sistem Neurologi (saraf kranial, refleks, dll):

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

 Kemampuan Perawatan Diri :

Aspek dinilai Score
0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga

5
 Aspek dinilai Score
0 1 2 3 4
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah
Total
Keterangan
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : ___ Jam/malam. Tidur siang ( )
Tidur sore ( ). Merasa segar setelah tidur : () Ya ( ) Tidak
- Jam tidur __ .dan bangun __ , ritual menjelang tidur,_____ , lingkungan tidur,
______ tingkat kesegaran setelah tidur _______
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll)
- Jadwal istirahat dan relaksasi _____
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)……
- Data pemeriksaan fisik (lesu ___, kantung mata ____, mengantuk ______)
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada ()Terbangun ( ) Terbangun dini
( ) Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain :

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

- Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk (
- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: ( )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : ( ) Indonesia () Daerah Lain – lain : .
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( ) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik ( )
- Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain – lain : .
- Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli (
kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
- Penglihatan : ( ) Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( )
Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
- Vertigo :
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada () Akut ( ) Kronik ( )
- Pencetus nyeri: .........................................
- Quality/ kualitas nyeri: ..............................

6
 - Regio nyeri:................................................
- Skala nyeri: ...............................................
- Time/ waktu nyeri: ...................................
- Penalaksanaan nyeri : _________
- Keyakinan budaya terhadap nyeri……Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan
pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri : ______
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)
Tingkat kesadaran : _________ GCS : __________, tremor _____, orientasi _____,
tingkah laku _____, kekuatan menggenggam _______, pegerakan ekstremitas _____,
riwayat kejang ______

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : .
- Status Pekerjaan : Bekerja ( ) Tidak bekerja ( )
- Ketidakmampuan Jangka Pendek ( ______ )
- Ketidakmampuan jangka panjang ( ______ )
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( ) Tidak Ada ( ) Pasangan ( )
Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan ( )
lain-lain : ......................
- Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : ...................... .............
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : ...................... ...................... ..............
- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : ...................... ...................... ................
- Efek terhadap status kesehatan : ...................... ...................... ...................... ................
- Struktur dan dkungan keluarga : ...................... ...................... ...................... ................
- Proses pengambilan keputusan keluarga : ...................... ...................... ......................
- Pola membersarkan anak : ...................... ...................... ...................... ......................
- Orang terdekat dengan klien : ...................... ...................... ...................... ...................
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : ...................... ...................... ...................... ....

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) :
- Masalah menstruasi : .
- Pap Smear Terakhir : .
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan_______
- Lain-lain : ...................... ...................... ...................... ......................
- Jumlah anak, . .......................….. jumlah suami/istri : ...... ......................
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi………………………
- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi…………………….
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)……………..

7
9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES
- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : ...................... ......................
- Tingkat stress yang dirasakan………......................
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress… ……........................
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : ...... .............
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress: ...................... .................
- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga ...................... ......................
- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan
diri ) : ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : ...................... ......................
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai () Tegang ( ) Lain-lain ………

10. POLA KONSEP DIRI

- Body image : ....tidak terganggu .. terganggu ...sebutkan
- Ideal diri : ....tidak terganggu … terganggu ....sebutkan
- Harga diri : ....tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Peran : ....tidak terganggu…terganggu …sebutkan
- Identitas diri : ....tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik : ...................... ...................... ......................
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik :
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
- Tujuan kehidupan bagi pasien : ...................... ...................... ...................... ................
- Pentingnya agama/spiritualitas : ...................... ...................... ...................... ...............
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : ...................... ...................... ........
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan : ...................... ...................... ......................
- Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : ( ) Tidak () Ya. Jelaskan ...................... ......................
- Pengaruh agama dalam kehidupan : ...................... ...................... ......................
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : () Ya ( ) Tidak

8
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala dan leher

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
 Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, lapang
pandang, ketajaman penglihatan)
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
 Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi pendengaran)
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

 Hidung dan sinus

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
 Mulut, lidah, dan tonsil
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
 Payudara dan ketiak
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

9
 Imunologi
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
 Pemeriksaan penunjang dan diagnostik (tanggal, hasil, dan interpretasi)
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
 Pengobatan (nama, dosis, rute)
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

 Perencanaan pulang

Tanggal informasi didapatkan :…………………………………………………….

1. Tanggal pulang yang diantisipasi :………………………………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :………………………………………….
Keuangan : ………………………………………………………………………
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: ………………………………………………………………………………….
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makanan :………………………
Tranfortasi :………………………............
Ambulasi ;………………………….........
Obat/terapi IV :…………………………...
Bantuan perawatan diri (khusus) : …………………………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) :…………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :………………………………………..
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :………………………………………..

 Kesimpulan Keadaan Pasien

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

10
  Analisa Data

Data Intrepretasi Data Dan Masalah Keperawatan

Kemungkinan Penyebab
DS :

DO:

DS :

DO:

DS :

DO:

 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. .................
2. .................
3. ................
11
II. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

 Rencana Keperawatan

Tgl Diagnosa Keperawatan NOC NIC

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Diagnosis
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan

1. S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:

12