LAPORAN KASUS GASTROENTERITIS Nuridin
LAPORAN KASUS GASTROENTERITIS Nuridin
M DENGAN GASTROENTERITIS
DI RUANG AMARILIS 2
DI RSUD Dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
Oleh :
NIM : 72020040076
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHKUDUS
A. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Wahyudi Nuridin
Tempat praktek : Amarilis
I. IDENTITAS DATA
Nama : An. R
alamat : sumorejo gunung pati semarang
Tempat/tgl lahir : 29 oktober 2019
Agama : Islam
Usia : 1 tahun
Suku bangsa : Indonesia
Nama ayah/ibu : Tn. I / Ny. Y
Pendidikan ayah : SLTA
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ibu : IRT
1
Bio 1x1 sachet, zinc 1x20 mg, inj. Ceftriaxone 1x vial
2
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit pada waktu kecil
Ibu klien mengatakan klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini
2. Pernah dirawat di RS
Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu klien mengatakan sering membeli obat di apotik untuk obat penurun panas.
4. Tindakan (operasi)
Ibu klien mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi
5. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan riwayat imunisasi lengkap
6. Alergi
Ibu klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan maupun
minuman
7. Kecelakaan
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan
8. Hasil rontgen
-
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Temperatur : 36oC
2. Denyut jantung/nadi : 100 x/mnt
3. Respiratori rate : 25 x/mnt
4. Tekanan darah :-
5. Pertumbuhan :
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat badan : 9 kg
2) Tingg badan : 65 cm
3) Waktu tumbuh gigi : ibu pasien mengatakan usia 12 bulan
b. Perkembangan tiap tahap
1) Berguling : lupa.
2) Duduk : ibu pasien mengatakan usia 12 bulan
3) Merangkak : lupa
4) Berdiri : ibu mengatakan belum bisa
5) Berjalan : ibu pasien mengatakan belum bisa
6. Keadaan umum : Klien terlihat lemas
7. Lingkar kepala :
8. Mata : Tidak Cekung, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
secret dan air mata tidak kering.
9. Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen dan NGT
10. Mulut : kebersihan baik, mukosa bibir kering, warna pucat, tidak
terdapat stomatitis, fungsi pengecapan baik
11. Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada
nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan.
12. Tengkuk : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan peningkatan JVP.
13. Dada : Bentuk dada simetris, retraksi otot dada tidak ada, nyeri tekan
tidak ada, pergerakan otot dada simetris,
14. Paru-paru
15. Jantung
16. Perut
a. Inspeksi : Supel, datar, retraksi epigastrium (-).
b. Auskultasi : Bising usus meningkat
c. Palpasi : Nyeri pada epigastrium (-),turgor kulit menurun <2 detik
d. Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
17. Punggung : tidak terdapat luka
18. Genetalia : Tanda kelamin laki-laki, edema (-), lesi (-)
19. Ekstremitas
Atas : Pergerakan terkoordinasi, cyanosis tidak ada, ekstremitas
hangat, oedema tidak ada, terpasang RL 12 tetes/menit di
tangan kanan.
Bawah : pergerakan terkoordinasi, cyanosis tidak ada, ekstremitas
hangat, oedem tidak ada
20. Kulit : Ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik, tida ada
kelainan kulit
B. ANALISA DATA
No Hari/ tanggal Data fokus Masalah Etiologi
1. 17 oktober Ds:- Kekurangan Kehilangan
2020 Do : volume cairan cairan aktif ( BAB
klien BAB cair dengan 278.2 cair )
konsistensi cair dan
sudah ganti diapers
selama 4x, dengan berat
500 cc
S : 36oC
N : 100 x/menit
BB : 9 kg
TB : 65 cm
Input :
Minum : 220 ml
Infus : 500 ml
Output :
Urine :50 ml
BAB : 450
Muntah : 400
IWL : 65,6
balance cairan (-180)
2. 17 oktober Ds : -. Ketidakseimbanga Ketidakmampuan
2020 Do : ibu anak An, R n nutrisi kurang mencerna
mengatakan sudah dari kebutuhan makanan ( mual,
muntah 4 kali. tubuh muntah )
pasien terlihat lemah.
S : 36oC
N : 100 x/menit
RR : 25 x/menit
SPO2 : 98 %
BB : 9 kg
TB : 65 cm
B. DIGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mencerna makanan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Tujuan, kriteria Intervensi
Hari/TGL Dx keperawatan TTD
o evaluasi keperawatan
1. 17 oktober Kekurangan Setelah dilakukan 1.
2020 volume cairan b.d tindakan 2 x 24 tanda
kehilangan cairan jam diharapkan Dehidrasi
aktif frekuensi,konsisten ( seperti
si BAB normal mukosa bibir
dengan kriteria kering,
hasil : penurunan
1. Keseimbangan turgor kulit,
intake dan bola mata
output, berat cekung)
badan dalam 2.
batas normal. dan output
2. Turgor kulit baik, cairan
kelembaban 3.
membrane untuk minum
mukosa, tidak setelah BAB,
ada tanda tanda minum yang
dehidrasi. banyak
4.
dengan dokter
dalam
pemberian
atau
pemantauan
cairan infus
dan pemberian
obat.
2 17 oktober Ketidakseimbang Setelah dilakukan 1. Identifikasi
2020 an nutrisi kurang tindakan 2 x 24 faktor yang
dari kebutuhan jam diharapkan mempengaruhi
tubuh b.d kebutuhn nutrisi
nafsu makan
ketidakmampuan pasien bisa
2. Kaji adanya
mencerna terpenuhi dengan
alergi makanan.
makanan kriteria hasil :
3. Anjurkan
1. Tidak ada tanda-
pasien makan
tanda malnutrisi.
sedikit tapi
2. Tidak terjadi
penurunan berat sering
badan yang 4. Kolaborasi
berarti. pemberian obat
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal
No Dx. Implementasi keperawatan Respon Ttd
Jam
1. 18 oktober 1
2020 1. 1.
(kelembaban membrane BAB cair 8 kali dalam
mukosa, nadi adekuat). sehari, pasien
mengatakan muntah 4
kali
DO : mukosa bibir kering
S : 37oC
N : 100 x/menit
RR : 25 x/menit
SPO2 : 98 %
09.00
IX. 2. Balance cairan : XI. DS : -
Input : DO : balance cairan (-
Minum : 220 ml 180)
Infus : 500 ml
Output :
Urine :50 ml
BAB : 450
Muntah : 400
IWL : 65,6
13.40
09.00
4. Kolaborasi pemberian obat 4. DS : -
Injeksi : DO : Inj ceftriaxone
oral: zinc 1x500mg ,
oral
- Zinc 1x20 mg,
2. 19 oktober
2020 1 1. Monitor status dehidrasi 1. DS : Pasien mengatakan
(kelembaban membrane BAB 5 kali dalam sehari
mukosa, nadi adekuat). sudah ada ampasnya.
DO : mukosa bibir
lembab
S : 36,1oC, N : 110,
RR : 23 x/menit, SPO2 :
98%.
18.00
3. Balance cairan : 3. DS : -
Input : 281,5 DO : balance cairan -50
Minum : 250 ml
Infus : 500 ml
Output :
Urine :150 ml
BAB : 350
Muntah :200
IWL : 261