ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG MELATI 1 RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

MUHAMMAD AINUS SHOFI

62019040039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2019/2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka Menikah

Nama : Tn. F Janda/Duda

Umur :39 thn Ruang Rawat : Melati 1

Pendidikan : SD SLTP SLTA No. RM : -

Sarjana Tgl/jam masuk :16/01/2020 jam: 20.30

√

Agama : Islam Kristen Katolik Tgl/jam pengkajian :25/01/2020 jam: 15.00

Budha
Diagnosa : CHF
Hindu Konghucu

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama :sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien dari rumah datang ke RSUD dr Loemono Hadi Kudus pada tanggal 16-01-2020 jam
20.30 WIB. dengan keluhan sesak nafas, Pasien merasakan hal ini sejak 2 hari yang lalu.
Pasien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit RSUD dr. Loekmono hadi kudus karena pasien
sudah mersakan sesak 1 bulan, Lalu di bawa ke IGD pada tanggal 16/01/2020 jam 20:30.
Setelah di periksa mendapatkan keadaan umum composmentis . Gcs :15, E4V6M5 TD :
104/65 mmHg, N : 88 x/menit, S : 360C, RR : 22x/menit Spo2: 95% cek GDS: 95 mg/dl. di
beri terapi RL 20tpm, O2 Kanul 3 ltr , inj ranitidine 2x1 ampul, inj. Ondansetron 2x1 ampul,
nebul combivent 1 pulmicort 1 & 15 tetes bisolvon/8 jam lalu pasien dipindah ke ruang
perawatan melati 1 RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus untuk mendapatkan perawatan lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi DM, Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

 Hiperkolestrolemia

PPOK TB maag Asma TBC (tidak ada)

Penyakit tersebut dialami oleh

Sejak -

Keadaan umum : composmentis

Nilai GCS : E4 M6 V3 . Skor total : 13 . Kesadaran :composmetis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : 24x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis pernafasan : reguler
(pernafasan dada), menggunakan oksigen nasal canul masker 3 liter

Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhi Wheezing. Keluhan : Dipnea Ortopnea.

Saturasi oksigen : 95%. AGD : - .

Foto thoraks : Corbentuk dan letak nomal, tak membesar, pulmo: corakan bronkovaskuler normal,
tampak reticularopacity dikedua paru, diafragma : sinus kanan-kiri tumpul, Kesan : TB Paru aktif,
Efusi pleura dupleks minimal

Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas, menggunakan oksigen nasal kanul 3 liter.

Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan -

Nyeri dada. Tipe - . Timbul saat : beraktifitas

Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop. Hasil pemeriksaan foto thoraks
jantung : cor: besar dan bentuk normal, pulmo: bronkopneumonia

TD : 110/60 mmHg

Hasil pemeriksaan ECG :-

Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT >2 detik.

Nutrisi : Jenis diet:bubur . Menu yang disajikan :

TB 150 cm, BB 50 kg, kolesterol 183. GDS 95 mg/dl

Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak :- (tidak ada keluhan)

Frekwensi muntah : - . Jumlah muntah : - cc.

Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan mobilisasi saat
ini :

bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk dengan bantuan

berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri berjalan dengan bantuan.

Keluhan pada saat aktifitas : Pusing berputar . Nadi : 95 x/menit.

Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi : (tidak ada keluhan)

Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :

Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi 1x/2hari. Konsistensi : lembek keras cair

Peristaltik usus 10 x/menit. Hasil USG abdomen : - Alat bantu BAB : obat pencahar, berupa
huknah.

Keluhan BAB : - . Hasil laborat tinja : -

BAK. Frekwensi 7-8 x/hari. Volume 2000 cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih kuning keruh

merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen kateter sementara.

Hasil USG : abdomen

Laboratorium urin : ureum 10.4 , kreatinin 0.6, SGOT 7, SGPT 6

Istirahat tidur : lama tidur malam 7 jam. Lama tidur siang - jam. Jam tidur malam 21.00 s/d
05.00

Kebiasaan selama tidur - . Kebiasaan sebelum tidur berdoa

Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu 36oC. Keluhan yang dirasakan saat ini : badan
panas (tidak ada keluhan)

Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin hangat.

Kebiasaan khusus untuk menjaga suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai kaos dalam
saja

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor. Aroma tubuh tercium wangi
tidak sedap. Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi aroma berbau
aroma wangi

Kebersihan gigi bersih kotor gigi berlubang. Kebersihan kulit bersih kotor lembab

kering pecah-pecah

adanya luka, di bagian: -, bentuk: - , panjang: - cm,

Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau pucat
kehitaman.

Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini Wiraswasta Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong
ringan berat. Resiko pekerjaan patah tulang memar otot gangguan tulang belakang

Pasien istirahat dari bekerja selama 1 hari. Support dari tempat kerja saat ini support biaya
supportpsikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu.

Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah tidak
merasa

Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit sholat berdoa puji-pujian
semedi

Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan. Bahan pakaian
yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar. Frekwensi ganti pakaian :

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini

Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala 6 , lokasi di kaki kanan, lama nyeri sewaktu-waktu

Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.

Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian penyebab tanda
gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan di rumah diet aktifitas

Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit

Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,

Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan : -

Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan : daerah jawa

Intonasi suara : keras lembut lirih

Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Obat-obatan pasien Ny. S : tanggal 25 – 01 - 2020

1. Infus RL 500 cc + 2 mg lasic/20 jam

2. Inj. Omeprazol 40 mg (2x1)
3. Inj. Furosemid 20 mg (3x1)
4. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
5. Nebul combivent 1, pulmicort 2/ 8 jam

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 10.8 g/dL 14.0 – 18.0

Eritrosit 4.04 jt/ul 4.5 – 5.9

Leukosit 11.1 10^3/Ul 4,0 – 12,0

Hematokrit 33.3 % 40 – 52

Trombosit 660 10^3/Ul 150 – 400

Netrofil 77.2 % 50-70

Limfosit L 12.9 % 25 – 40

Monosit 8.2 % 2–8

Esionofil L 1,4 % 2-4

Basofil 0,3 % 0–1

Ureum 10.4 mg/dl 19 – 44

 Creatinin 0.6 mg/dl 0,6 – 1,3

MCH 26.7 pg 27,0 – 31,0

MCHC 32.4 g/dL 33.0 – 37.0

MCV 82.4 fL 79.0 – 99.0

RDW 13.4 % 10.0 – 15.0

MPV 8.8 fL 6.5 – 11.0

PDW 8.7 fL 10.0 – 18.0

A. ANALISA DATA
Hari/Tanggal/ Jam Data Fokus Problem Etiologi
(DO + DS)

Senin, 20 januari 2020 DS: pasien mengatakan sesak Pola nafas Deformitas dinding
(10.30) tidak efekti dada
DO:

- Pasien sesak
nafas
- TD: 115/94
mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 360C
- SPO2 =95%
- RR = 22 x /
menit
- Terpasang O2
Kanul 3 liter
Senin, 20 Januari DS : pasien mengatakan Resiko Menurunya curah
2020 sesak, nyeri berkurang(-) penurunan jantung
(10.30) DO: fungsi jaringan
- pasien tampak merasakan jantung
lemas

TD: 1115/94 mmHg

- N : 82 x/menit
- S : 360C
- RR:
22x/menit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Deformitas dinding dada
2. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Monitor respirasi dan status O2
nafas b/d Deformitas 3x24 jam Pasien menunjukan keefektifan pola - Monitor tanda-tanda vital : T
dinding dada napas, dibuktikan dengan : dan status pernafasan dengan te
- Lakukan fisioterapi dada jika pe
Domain 4. Kriteria Hasil :
- Posisikan paasien untuk m
Aktivitas/istirahat
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas ventilasi
Kelas 4. Respon yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu - Kolaborasi dalam pemberian
Kardiovaskuler/pulmona (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas bronkodilator
l kode 00032 dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, RR)

2 Risiko penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Monitor status kardiovaskuler
perfusi jaringan jantung 3x24 jam Pasien menunjukan perfusi jaringan tidak - Monitor adanya tekanan darah
b.d menurunnya curah efektif, dibuktikan dengan : - Berikan penggantian nesogatrik
jantung - Atur periode latihan dan is
Kriteria Hasil :
menghindari kelelahan
Domain4:
- Mendemonstrasikan status sirkulasi - Anjurkan untuk menurunkan st
Aktivitas/istirahat
- Nyeri dada tidak ada - Kolaborasi dengan dokter unt
Kelas 4. Respon - Tekanan systole diastole dalam rentang yang terapi cairan sesuai program
Kardivaskular/pulmonal diharapkan - Kolaborasi pemberian diu
kode 00204 - Tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial program.
- Kelelahan yang ekstrim tidak ada
 D. IMPLEMENTASI

20-01-2020

No.Dx Hari,Tanggal/ja Implementasi Respon / Hasil

m

1,2 Senin , 20 Januari Monitoring TTV secara DS: pasien mengatakan sesak
2020 umum dan khusus
DO:
(Irama, kecepatan,
11.00
kedalaman - Kesadaran composmetis GCS 15
pernafasan) , monitor - TD: 115/94 mmHg
respirasi O2, Monitor - N : 88 x/menit
status kardiovaskuler - S : 360C
- SPO2 =95%
- RR = 22 x / menit Terpasang O2 N
ltr
1,2 11.15 Lakukan fisioterapi dada, DS: pasien mengetakan lemas
atur latihan dan istirahat
DO: pasien tampak tenang , pasien terlihat lebih n
untuk menghindari
- TD: 106/93 mmHg
kelelahan, anjurkan
- N : 82 x/menit
untuk menurunkan stress
- S : 360C
- RR: 22x/menit

1 11.30 Ajarkan memposisikan DS : pasien mengatakan mau melakukannya

pasien untuk
DO : pasien tampak mengikuti dengan baik
memaksimalkan
ventilasi.

1.2 12.10 Berkolaborasi dengan DS: pasien mmengatakan bersedia

tim medis dalam
DO: pasien di beri terapi obat oral amplodipin 10 M
 memberikan obat ,Allupurinol Tab 2x100 mg , Inj furosemid 3x1 am
diuretik sesuai program Omeprazol 40 mg 2x1, O2 Nasal kanul 3 lt
dan O2

Injeksi:

 Allupurin
ol Tab 2x100 mg
 Inj
furosemid 3x1
ampl
 inj.Omepr
azol 40 mg 2x1

21-01-2020

1,2 Selasa, 21 Monitoring TTV secara DS: pasien mengatakan sesak Berkurang
Januari 2020 umum dan khusus
DO :
(Irama, kecepatan,
10.00
kedalaman pernafasan) , - Kesadaran composmetis GCS 15
monitor respirasi O2, - TD : 164/98 mmHg
Monitor status - N : 82 x / menit
kardiovaskuler - S : 360C
- RR : 20x /menit
- Spo2 : 97%
Terpasang O2 Nasal Kanul 3 ltr
1,2 10.15 Lakukan fisioterapi dada,
atur latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan, anjurkan untuk
menurunkan stress
1 10:30 Ajarkan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
DS: pasien mengetakan lemas
DO: pasien tampak tenang , pasien terlihat lebih n
- TD: 170/90 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 360C
- RR: 22x/menit
- Spo2 : 96%
DS : pasien mengatakan mau melakukannya
DO : pasien tampak mengikuti dengan baik

1,2 10.40 Berkolaborasi dengan tim DS: pasien mmengatakan bersedia

medis dalam memberikan
DO: pasien di beri terapi obat oral amplodipin 10 M
obat diuretik sesuai
,Allupurinol Tab 2x100 mg , Inj furosemid 3x1 am
program dan O2
Omeprazol 40 mg 2x1, Oksigen nasal kanul 3 lt
Injeksi:

 amplodipin
10 Mg 1x1
 Allupurinol
Tab 2x100 mg
 Inj
furosemid 3x1
ampl
 inj.Omepra
zol 40 mg 2x1
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, DX DIAGNOSA EVALUASI

Tanggal,
jam

Rabu, 1 1. Ketidakefektifan S: pasien mengatakan sesak nafas

23-02-2020 Pola Nafas
O: Kesadaran composmetis GCS 15
16.00
- TD : 150/80 mmHg
- N : 82 x / menit
- S : 360C
- RR : 20x /menit
- Spo2 : 98%
Terpasang O2 Nasal Kanul 3 ltr

A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Monitor Ku +TTV
Beri obat sesuai program, kolaborasi tim medis

2 2. Resiko S: pasien mengatakan lemas, sesak (-)

penurunan
O: Kesadaran composmetis GCS 15
fungsi jaringan
jantung - TD : 150/80mmHg
- N : 82 x / menit
- S : 36 0C
- RR : 20x /menit
- Spo2 : 98%
Terpasang O2 Nasal Kanul 3 ltr
A: CHF

P: Pertahankan intervensi