SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertandatangan di bawahiniadalahApoteker:

NamaLengkap : ……….

No.Anggota : ……….

Tempat, Tanggallahir : ……….

Alamat (Sesuai KTP) : ……….

Dengansebenar-benarnyamenerangkanbahwasayatelahmemilikiSuratIzinPraktikApoteker (SIPA)
sebanyak …… dokumen, denganuraiansebagaiberikut:

No Nomor SIPA NamaSarana&AlamatPraktikApoteker JenisPraktik*) Jam

. Praktik
1

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlahsuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

....................................., ..................2019
(Kota, tanggal-bulantahun. )

Yang membuatpernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................
JenisPraktik:
PraktikPengelolaanSarana/PrasaranaApotek (APA)
PraktikPelayananKefarmasian
PraktikPerbekalan di InstansiPemerintah/Industri/Distributor
PraktikPengembanganObat, BahanObat, danObatTradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : apt. R. Bagus Raka Pratama, S.Farm.

No.Anggota : 29111996087628

Tempat, Tanggal lahir : Jembrana, 29 November 1996

Alamat (Sesuai KTP) : Banjar Pulukan, Desa Pulukan, Pekutatan, Jembrana, Bali

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapa pun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, 25 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

apt. R. Bagus Raka Pratama, S.Farm.