Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN USIA NEONATUS

Asuhan Keperawatan Pada An…. Usia…

Dengan Gangguan….(diagnosa) Di Ruang…. Rs….

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :
Paraf :

I. IDENTITAS BAYI
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ibu :
Alamat/No.Telp :
Agama :
No Register :
Diagnosa Medis :
Tanggal dirawat :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
1. Jumlah Kunjungan :
2. Bidan/dokter :
3. Penkes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat – obatan yang didapatkan :
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu :
11. Pemeriksaan kehamilan/Maternal screening
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lainya, Sebutkan………………………………………………………………..

B. Natal
1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
5. Cara melahirkan
a. ( ) Pervaginam
b. ( ) Sectio cesaria , alasan……………………………………………………….
6. Tempat melahirkan
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas
7. Penolong Persalinan :
 C. Postnatal
1. Usaha Nafas ( ) Dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
2. Kebutuhan resusitasi
a. Jenis dan lamanya
b. Apgar Score : 1” 5”
3. Obat – obatan dan diberikan kepada neonatus :
4. Interaksi orang tua dan bayi
a. Kualitas :
b. Kuantitas :
5. Trauma lahir ( ) Ada ( ) Tidak Ada
6. Narcosis ( ) Ada ( ) Tidak Ada
7. Keluarnya urine/BAB ( ) Ada ( ) Tidak Ada
8. Respon fisiologis atau perilaku bermakna
9. Komplikasi Persalinan ( ) Ada ( ) Tidak Ada

IV. RIWAYAT KELUARGA

A. STRUKTUR KELUARGA (Genogram Tiga Generasi)
 B. LINGKUNGAN RUMAH
1. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :
2. Budaya :
3. Suku :
4. Agama :
5. Bahasa utama :
6. Perencanaan makan bayi :
7. Masalah sosail yang penting :
8. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak Mata
9. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

10. Orang terdekat yang dapat dihubungi………………………………………………

11. Orang tua berespon terhadap penyakit ( ) Ya ( ) Tidak
12. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ( ) Ya ( ) Tidak

V. KEADAAN KESEHATAN
A. Saat ini
1. Diagnosa medis
2. Tindakan operasi ( ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan ;……………
3. Status nutrisi
4. Status cairan
5. Obat – obatan
6. Hasil laboratorium
7. Pemeriksaan penunjang
B. Keaadaan umum
Beri tanda checklist (V) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data – data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Kesadaran
2. Tanda Vital
a. TTD :……… mmHg
b. Nadi........................x/menit
c. RR..........................x/menit
d. Suhu........................ 0C
3. Antropometri
Saat lahir Saat ini
Berat Badan
Tinggi Badan
Lingkar Kepala
Lingkar Lengan Atas
(LiLA)
Lingkar Perut
4. Reflek
( ) Moro ( ) Menghisap; Kuat/Lemah ( ) Menggengam;Kuat/Lemah
5. Tonus / aktivitas
6. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
7. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
8. Kepala/Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol
( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang tindih
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. ( ) Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma
9. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi ( ) Sklera ( ) Jarak interkantus
10. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Sekresi ( ) Nafas cuping hidung
11. Wajah
( ) Bibir sumbing ( ) Sumbing langit-langit/palatum
12. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut……… cm
c. Liver
( ) Teraba ( ) ≤ 2 cm ( ) ≥ 2 cm ( ) Tidak teraba
13. Thoraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. ( ) Retraksi derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. ( ) Klavikula normal ( ) Abnormal
14. Paru – paru
a. Suara nafas
( ) Kanan kiri sama ( ) Tidak sama
b. Suara nafas
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( ) Wheezing
( ) Vesikuler
c. ( ) Respirasi spontan ( ) Tidak Spontan
d. Alat bantu nafas
( ) Oxihood ( ) Nasal kanul ( ) O2 / incubasi
Konsentrasi O2 :……. Liter/menit
15. Jantung
a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rhytm (NRS)
Frekuensi :…………………………………………………………………
 b. ( ) Murmur ( ) PMI
Lokasi :………………………………………………………………………...
c. Waktu pengisian kapiler………………………………………………………
d. Denyut nadi
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
16. Ekstermitas
a. ( ) Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas
( ) Normal ( ) Abnormal, Sebutkan ;…………………………
c. Ekstermitas bawah
( ) Normal ( ) Abnormal, Sebutkan ;…………………………
d. Panggul
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji
17. Umbilikus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
18. Genital
19. ( ) Perempuan normal ( ) Laki – laki normal
( ) Abnormal, Sebutkan ;…………………………………………………………...
20. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
21. Spinal
22. ( ) Normal ( ) Abnormal, Sebutkan ;…………………………………...
23. Kulit
a. Warna
( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. Sianosis
( ) kuku ( ) Sirkumoral ( ) Periorbital
( ) Seluruh tubuh
c. ( ) Kemerahan/rash
 d. ( ) Tanda lahir, Sebutkan ;……………………………………………………..
e. Turgor kulit
( ) Elastis ( ) Tidak elastic ( ) Edema
f. ( ) Lanugo
24. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangan radian ( ) Pengatur suhu ( ) Inkubator
( ) Suhu ruangan ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit.................0C
VI. ANALISA DATA
No Waktu Data Klien Problem Etiologi

VII. PERIORITAS MASALAH

VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx. Tujuan Intervensi Rasional

No Waktu TTD
Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan Tindakan
IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx
No Waktu Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
X. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi Sumatif
Dx
No Waktu Keperawatan Evaluasi TTD
Evaluasi formatif
Dx
No Waktu Keperawatan Evaluasi TTD