No.

RM
Nama pasien
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA Tanggal lahir
SKALA MORSE Jenis kelamin
Ruang
DPJP
No. Penilaian Resiko Hari Perawatan ke.....
Skor Tgl Tgl Tgl Tgl
Nilai Jam Jam Jam Jam
1. Riwayat jatuh; baru atau dlm 3 bulan
terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 25
2 Diagnosis sekunder > 1
a. Tidak 0
b. Ya 15
3. Pemberian IV line/ antikoagulan/ obat
lain yg punya efek samping jatuh*
a. Tidak 0
b. Ya 20
4. Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/ bedrest/imobilisasi 0
b. Klelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan/ terganggu 20
5. Status Mental
a. Normal/ sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri/ penurunan 15
kesadaran
TOTAL SKOR
Tingkat resiko : RS/RR/RT
Nama dan paraf petugas yang melakukan
penilaian resiko jatuh

Keterangan
a.Tingkat Resiko b.*) Setiap pasien yg mendapatkan obat yg
Skor >45 : resiko tinggi mempunyai efek samping potensi jatuh medapat
Skor 24-44 : resiko sedang skor nilai 20, jenis obat tersebut adalah :
Skor 0-24 : tidak beresiko 1. psikotropika
2. hipnotik
3. diuretik
4. kardiovaskuler
5. antihipertensi
6. anti ansietas
7. obat parkinson
8. Laktasid
9. opioid