SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT
Nomor : 21/D/SPPPkM/FIKES/IX/2019

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Sembilan belas ,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Putri Azzahroh, S.ST., M.Kes. : Kepala Penelitian dan Pengabdian

Kepada Masyarakat Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Nasional, dalam
hal ini bertindak selaku Pejabat Pembuat
Komitmen Pelaksanaan Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat
berdasarkan Surat Keputusan Rektor
Nomor 20 Tahun 2015 tanggal 15 Januari
2015 untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Ns. Rizky Hidayat, MKep : Selaku Peneliti berdasarkan Surat

Keputusan Dekan Nomor: 21 Tanggal 9
September 2098 selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian pelaksanaan pengabdian

masyarakat dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
berikut :
 Pasal 1

(1) PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima tugas untuk melaksanakan/mengkoordinasikan dan sebagai penanggung
jawab pelaksanaan pengabdian masyarakat dengan judul “Penyuluhan HIV/AIDS dan
Pengobatan Gratis di Wilayah Tenda Biru Kecamatan Cibitung Kabupaten Bekasi
Provinsi Jawa Barat”. Dana bantuan pelaksanaan pengabdian masyarakat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibebankan pada anggaran pengabdian
masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan.
(2) Daftar nama pelaksana, judul, dan besarnya bantuan pengabdian masyarakat
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang telah disetujui untuk dicairkan oleh PIHAK
PERTAMA merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.
Pasal 2

(1) PIHAK PERTAMA memberikan bantuan dana untuk kegiatan pengabdian masyarakat
sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 sebesar Rp. 1.700.000. (Satu Juta Tujuh
RatusRibu Rupiah) in cash melalui mata anggaran pengabdian masyarakat Fakultas
Ilmu Kesehatan.
(2) Bantuan dana pelaksanaan pengabdian masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dibayarkan sesuai dengan mata anggaran yang tersedia, dan dibayarkan 100%
setelah Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian masyarakat ini ditandatangani oleh
kedua belah pihak.
(3) Pengambilan dana pelaksanaan pengabdian masyarakat ini dapat diambil paling lambat
1 (satu) bulan setelah Surat Keputusan Dekan ditetapkan.
(4) Jika setelah 1 (satu) bulan PIHAK KEDUA belum mengambil dana pelaksanaan
penelitian, maka PIHAK KEDUA dinyatakan mengundurkan diri dan dibatalkan dari
daftar Penetapan Bantuan Stimulus Penelitian Dosen Fakultas Ilmu Kesehatan
Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020 Lampiran Surat Keputusan Dekan Nomor
21 Tahun 2019 tentang Penetapan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
untuk Dosen yang mendapatkan Bantuan Dana Stimulus dari Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Nasional Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020
 Pasal 3

Hal-hal dan segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau
PPh menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan harus dibayarkan ke Kas Negara
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 4

(1) PIHAK KEDUA menjamin bahwa pengabdian masyarakat sebagaimana dimaksud pada
Pasal 1 ayat (1) belum pernah mendapatkan bantuan dana dari Fakultas Ilmu
Kesehatan maupun Universitas Nasional
(2) PIHAK KEDUA .menjamin pengandian kepada masyarakat yang dilakukan sesuai
dengan komptensi ketua dan anggota tim serta diupayakan merupakan implementasi
dari hasil pengadian masyarakat ketua dan anggota tim
(3) PIHAK KEDUA wajib mempresentasikan hasil pengabdian kepada masyarakatnya
sebagaimana yang dimaksud pada pasl 1 ayaut (1) pada acara Semionar Hasil
Pengabdian kepada masyarakat yang diselenggarkan oleh Fakultas Ilmu Kesehatan
(4) PIHAK KEDUA wajib menyapaikan laporan pengabdian kepada masyarakat kepada
PIHAK PERTAMA sesuai format buku yang disediakan PIHAK PERTAMA
Pasal 5

(1) PIHAK KEDUA dalam dalam pelaksanaan kegiatan sebaiknya melibatkan mahasiswa
dan nama serta NPM (Nomor Pokok) mahasiswa tersebut didalam lembaran
pengesahan.
(2) PIHAK KEDUA harus menyelaesaikan pengabdian kepada masyarakat yang dimaksud
dalam Pasal 1 ayat ( 1) selambat lambatnya tanggal 9 Febuari 2020
 Pasal 6

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menindaklanjuti dan mengupayakan hasil

pengabdian masyarakat yang dilakukan untuk memperoleh publikasi ilmiah dalam jurnal
ber-ISSN.

Pasal 7

(1) Laporan hasil pengabdian kepada masyarakat diserahkan kepada Kepala Pusat
Penelitian, Pengabdian Masyarakat dan Kerjasama Kesehatan dalam bentuk hard copy
dan soft copy(dalam bentuk CD).
(2) Laporan hasil pegabdian kepada masyarakat dalam bentuk hard copy harus memenuhi
ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Panduan Penyelenggaraan Kegiatan kepada
Masyarakat Universitas Nasional yang berlaku. Bagian kanan atas cover ditulis :
Dengan Bantuan Dana Fakultas Ilmu Kesehatan.
(3) Laporan hasil pengabdian dalam bentuk soft copy harus terdiri dari 2 (dua) file, yaitu :
a) Laporan Hasil Pengabdian (format PDF) lengkap dengan abstrak masing-masing
berbahasa Indonesia dan Inggris;
b) Extended Abstract (format Word) sepanjang 1½ s/d 2 halaman ketik 1 spasi.
 Pasal 8

(1) Apabila PIHAK KEDUA selaku Ketua /Penanggung Jawab Tim Pengabdian Kepada
Masyarakat sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 tidak dapat menyelesaikan
pelaksanaan pengabdian kepada masyarkat ini, maka PIHAK KEDUAwajib menunjuk
pengganti ketua pelaksana sesuai dengan bidang ilmu yang diteliti dan merupakan salah
satu anggota tim;
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memenuhi pasal-pasal sebagaimana diatur dalam Surat
Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian kepada masyarakat ini, makaPIHAK KEDUA wajib
mengembalikan seluruh dana pengabdian kepada masyarkat yang telah diterimanya
kepada PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya disetorkan kepada Bagian Keuangan
Fakultas Ilmu Kesehatan.
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memenuhi pasal-pasal sebagaimana diatur dalam Surat
Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian kepada masyarakat ini, maka PIHAK PERTAMA
tidak akan mempertimbangkan pengabdian kepada masyarakat berikutnya yang berasal
dari pelaksana yang bersangkutan.

Pasal 9

Hak Kekayaan Intelektual yang dihasilkan dari pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat
tersebut diatur dan dikelola sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Pasal 11

Peralatan dan/atau alat yang dibeli untuk penelitian sebagaimana yang dimaksud pada
pasal 1 ayat (1) adalah milik Fakultas Ilmu Kesehatan yang dihibahkan kepada Jurusan atau
unit lain melalui Surat Keterangan Hibah dari Lembaga Penelitian, Pengabdian Masyarakat
dan Kerjasama Kesehatan Fakultas Ilmu Kesehatan.
 Pasal 12

Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian kepada masyarakat ini dibuat rangkap 2 (dua),
dan masing-masing bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan biaya
materainya dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 13

Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak menyelesaikan secara musyawarah dan
mufakat.

Pasal 14

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini ditentukan kemudian oleh kedua belah pihak
secara musyawarah.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

Kepala P3MK, Peneliti,

Ns. Rizky Hidayat, MKep

Putri Azzahroh, S.ST., M.Kes.

Wakil Dekan, Dekan,

Dr Rukmaini, MKeb Dr. Retno Widowati, M.Si.