FORMULIR STANDAR UNTUK

PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

Nama Penawar : .........................................

Program : ….......................................
Paket Kegiatan : (diisi sesuai nama paket)
Konstruksi : ........................................
Kabupaten : ........................................
Provinsi : ........................................
Tahun Anggaran : 2021
ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.19.
JENIS PEKERJAAN : Keselamatan dan Kesehatan Kerja
SATUAN PEMBAYARAN : Lump Sum

NO URAIAN SAT. VOL. HARGA TOTAL

KET.
SATUAN HARGA

Penyiapan RK3K terdiri atas :

(Disesuaikan dengan pagu
1 a Pembuatan Manual, Prosedur, Instruksi Kerja, ijin kerja Set 3 …............ …............
anggaran, panjang ruas
b Pembuatan Kartu identitas Pekerja (KIP) Lb 30 …............ …............ dan masa pelaksanaan)

2 Sosialisasi dan Promosi K3 terdiri atas :

a Induksi K3(safety induction) org 30 - - Tidak Perlu Biaya
b Pengarahan K3 (safety briefing) ,Pertemuan keselamatan org 30 …............ …............
c Pelatihan K3 org 30 …............ …............
d Simulasi K3 org 30 …............ …............
e Spanduk (banner) lb 1 …............ …............
f Poster lb 1 …............ …............
g Papan informasi K3 bh 1 …............ …............

3 Alat Pelindung Kerja : -

a Jaring Pengaman (Safety net) Ls - - -
b Tali Keselamatan(Life Line) Ls - - -
c Penahan Jatuh ( Safety Deck) Ls - - -
d Pagar pengaman (Guard ralling) Ls - - -
e Pembatas area (restrictic area) Ls 1 …............ …............

4 Alat Pelindung Diri : -

a Topi Pelindung (Safety Helmet) bh 30 …............ …............
b Pelindung mata(Googlass) psg - - -
c Tameng muka (Face Shield) bh - - -
d Masker selam (breathing apparatus) bh
e Pelindung Telinga ( Ear plug) psg - - -
f Pelindung pernapasan dan mulut (masker) bh 30 …............ …............
g Sarung Tangan (safety gloves) psg 30 …............ …............
h Sepatu keselamatan ( Safety shoes) psg 30 …............ …............
i Penunjang seluruh tubuh ( Fullbody Harness) bh - - -
j Jaket Pelampung (Life Vest) bh - - -
k Rompi Keselamatan ( Safety Vast ) bh 30 …............ …............
l celemek (apron) bh - - -
m Pelindung Jatuh (Fall Arester) bh - - -

5 Asuransi dan Perijinan

a BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan ls
b Surat ijin kelaikan alat alat/kend
c Surat ijin Operator lb/alat
d Surat Ijin Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan ls

6 Personil K3
a Ahli K3 OB - - -
b Petugas K3 OB 6 …............ …............ (disesuaikan dengan Nilai
Paket dan Sesuai
c Petugas Tanggap Darurat OB - - - PerPres/PerMen )
d Petugas P3K OB - - -
e Petugas Pengatur Lalu Lintas (Flagman) OB - - -
f Petugas Medis OB 6 …............ …............

7 Fasilitas sarana kesehatan -

a Peralatan P3K ls 1 …............ …............
b Ruang P3K ls 1 …............ …............
c Pearalatan Pengasapan(Fogging) bh - - -
d Obat Pengasapan ls - - -
 NO URAIAN SAT. VOL. HARGA TOTAL
KET.
SATUAN HARGA
8 Rambu-rambu -
a Rambu Petunjuk bh - - -
b Rambu Larangan bh - - -
c Rambu Peringatan bh - - -
d Rambu kewajiban bh - - -
e Rambu informasi bh - - -
f Rambu pekerjaan sementara bh - - -
g Tongkat pengatur lalu lintas bh 2 …............ …............
h Kerucut lalu lintas bh - - -
i Lampu putar bh 1 …............ …............
j Lampu selang lalu lintas bh - - -
-
9 Lain-lain terkait Pengedalian risiko K3
a Alat Pemadam kebakaran api ringan bh - - -
b sirine bh - - -
c bendera K3 bh 1 …............ …............
d Jalur evakuasi ls - - -
e lampu darurat bh - - -
f program inspeksi dan audit internal ls 1 …............ …............
g pelaporan dan penyelidikan insiden ls 1 …............ …............

TOTAL BIAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA -