Nama : Elvianisa Indah Permatasari

Nim : 10218026

KASUS PENGKAJIAN KEP JIWA

Ny. R berumur 32 tahun, yang sudah berstatus menikah dengan 2 orang anak, ia sudah bercerai
dengan mantan suaminya 1 tahun yang lalu setelah terjadi kekerasan fisik yang dilakukan oleh
mantan suaminya, ia bekerja sebagai office girl, pendidikan terakhir yaitu SMA, setelah dilakukan
pengkajian pada tanggal 31 Maret 2020, didapatkan data bahwa pasien tampak sering merasa
minder, tertutup dan canggung apabila bertemu dengan orang baru, serta komunikasi nya
dilingkungan kerja tidak baik karena ia dikucilkan oleh teman – temannya dan diejek karena ekonomi
dan persoalan rumah tangganya. Ia merasa bahwa dirinya baik – baik saja dan sehat, penampilannya
juga rapi dan seperti orang sehat pada umumnya, ia masih bisa menjalankan tugas sebagai seorang
ibu serta anak, ia masih bisa mengurus anaknya yang 1 masih kecil serta 1 balita. Apabila ia bekerja
ia akan menitipkan anak – anaknya pada orang tua nya. Ia merasa belum bisa membahagiakan orang
tuanya serta merasa bahwa ia hanya bisa membebani mereka saja. Ia tidak pernah ngamuk pada
saat dirumah setelah bercerai dengan mantan suaminya, Ia juga tidak pernah mengalami gangguan
jiwa sebelumnya, namun didalam silsilah keluarganya ada yang mempunyai riwayat gangguan jiwa.
Keluarga mengatakan jika sebelumnya pasien sudah pernah menjalani pengobatan namun tiak
berhasil, pasien tetap saja sering minder, takut bertemu orang baru serta merasa malu, apabila ia
teringat kekerasan yang dialaminya ia akan menangis serta terus menerus menyalahkan dirinya
sendiri. Didapatkan pemeriksaan tanda – tanda vital pasien TD : 110/ 90 mmHg, Nadi : 58 x/ menit,
Suhu : 36,5 oC, RR : 20 x/ menit, TB : 162 cm, pasien tidak mengalami keluhan fisik apa pun.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

IDENTITAS

1. Nama pasien : Ny. R

2. Umur : 32 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Status perkawinan : Menikah

5. Orang yang berarti : Anak

6. Pekerjaan : Swasta

7. Pendidikan : SMA

8. Tanggal masuk : 31 Maret 2020

9. Tanggal pengkajian : 31 Maret 2020

10. Diagnosis medik :-

b. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Keterangan :
Pernah melakukan pengobatan/pemeriksaan di rumah sakit, psikiater maupun psikolog
namun tidak berhasil

c. Riwayat Penganiayaan
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
1 Aniaya fisik /......... /27 thn /.........
2 Aniaya seksual /......... /......... /.........
3 Penolakan /......... / 26 thn /.........
4 Kekerasan dalam keluarga /......... / 27 thn
/.........
5 Tindakan kriminal /......... /......... /.........
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Kx pernah mengalami/ korban kekerasan fisik pada umur 27 tahun oleh mantan
suaminya
2. Px mengalami penolakan pada lingkungan kerja nya sehingga ia mengalami
HDR
3. Px mengalami kekerasan rumah tangga/ korban oleh mantan suaminya sendiri.

Masalah Keperawatan:
1. Harga Diri Rendah
2. Sindrom Pasca Trauma

d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, Jelaskan : Kx merasa jika ia tidak
pantas karena berasa dari keluarga yg pas – pas an dan merasa diinjak – injak di
tempat kerja nya sehingga pasien merasa tertekan.

Masalah keperawatan :
.......................................................................

Fisik.
a. Tanda vital :
TD: 110/ 90 mmHg Nadi: 58 x/ menit Suhu: 36,5 oC Pernafasan: 20x/mnt
b. Ukur TB :162 cm BB: 53 kg
c. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
……………………………………………

Genogram

20 18

Jelaskan :
Di dalam silsilah keluarga ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
Tidak ada masalah terkait komunikasi antar keluarga. Keluarga klien sering
berdiskusi dalam pengambilan keputusan bersama.

Masalah keperawatan:
.....................................................................

a. Gambaran diri : Klien mengatakan bersyukur dengan dirinya saat ini dengan
selalu diberikannya kesehatan tetapi mengapa ia dikucilkan oleh teman –
temannya.

b. Identitas : Klien masih mengingat jelas identitasnya sesuai yang ada pada KTP,
seperti nama, alamat, tgl lahir, dsb

c. Peran : di dalam keluarga klien merasa perannya adalah beban bagi orang
tuanya karena belum bisa menjadi anak yang baik.

d. Ideal diri : Keinginan kx bisa membahagiakan orang tua dan anaknya.

e. Harga diri : Kx merasa dan mengakui jika ia orang biasa sehingga ia

dikucilkan oleh teman – teman ditempat ia bekerja.
 Jelaskan :
Klien masih mempunyai gambaran untuk dirinya, mengingat identitas dirinya
dengan jelas, menjalankan peran dalam keluarga yang belum bisa dipenuhinya,
mempunyai ideal diri dan keinginan dan harga diri yang masih tinggi karena
adanya factor pendukung dari luar

Masalah keperawatan :Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

Hubungan Sosial.
a. Orang yang berarti : orang yang berarti dalam hidup klien ialah orang tua dan
anaknya
b. Peran serta dalam kelompok : Dilingkungan sekitar klien hanya berperan
sebagai masyarakat biasa, apabila di kantor nya ia merasa rendah diri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: dalam berhubungan dengan
orang lain, klien memiliki hambatan pada pertemuan pertamanya dengan
orang baru. Klien akan merasa malu dan canggung, akan tetapi tak berapa
lama klien dapat mengatasi malunya tersebut

Masalah keperawatan :…………………….……………………………............

Status Mental
a Penampilan.
Rapi
Penggunaan pakaian sesuai
Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan (dengan terperinci)
Dalam hal penampilan, klien rapi, berpakaian sederhana tidak berlebihan. Cara
berpakaianpun biasa seperti oran-orang pada umumnya.

Masalah keperawatan :
………..…………………………………………………………………………………
b Pembicaraan Cepat
Keras Gagap Inkoheren Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ( dengan terperinci)
Saat berbicara klien menggunakan suara pelan dan jelas seperti orang pada
umumnya.

Masalah keperawatan :
………………………………………………………………………………………….
c Aktivitas Motorik Lesu
Tegang Agitasi Tremor Gelisah
Jelaskan : (dengan terperinci)
Klien menjawab semua peranyaan-pertanyaan yang diberikan dengan lancar
namun merasa tegang serta canggung.

Masalah keperawatan :
………..…………………………………………………………………………………
d Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan Tidak kooperatif Defensif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Curiga
Jelaskan (dengan terperinci)
Saat diajak berkomunikasi klien kooperatif, menjawab dengan jelas, tanpa
tergesa-gesa. Namun kontak mata pasien mudah teralihkan karena merasa
malu.

Masalah keperawatan :
………..…………………………………………………………………………………
e Alam Perasaan Sedih
Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : (dengan terperinci)
Klien menyikapi alam perasaan sedihnya dengan wajar, tidak berlarut larut
dalam bersedih

Masalah keperawatan :
………..…………………………………………………………………………………
f Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang di derita Menyalahkan hal-hal di luar
dirinya
Jelaskan :
Kx tidak mengalami penyakit apapun.
Masalah keperawatan :
………..…………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan Jiwa :

1. Harga Diri Rendah

2. Sindrom Pasca Trauma
3. Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

Analisis Data

No. Data Masalah

1. Subyektif : Resiko sindrom pasca trauma

 px mengatakan pernah mengalami trauma karena
pernah dianiaya oleh mantan suaminya
 px mengatakan pernah mengalami kekerasan fisik
mantan suaminya.
 px mengatakan pernah mengalami kekerasan dalam
keluarga secara psikis (karena dibanding-
bandingkan dengan istri teman- temannya).
 Px mengatakan apabila ia diperlakukan tidak baik
oleh teman kerjanya maka ia akan teringat
kekerasan psikis yang dilakukan oleh mantan
suaminya.
 Objektif :

 px sedikit terlihat trauma saat menceritakan

kejadian saat tragedi kekerasan yang dialami.

 px saat berbicara pelan dan cukup jelas saat

menceritakan kejadian itu namun ia terlihat seperti
menahan tangis.
2. Subyektif : Resiko harga diri rendah
 Px mengatakan pernah gagal dalam membina Situasional
rumah tangga.
 Px mengatakan merasa tidak nyaman dan kesal
saat dibanding-bandingkan dan diperlakukan tidak
adil oleh teman kerja nya.

Objektif :

 Px terlihat minder dan kehilangan percaya diri

 Px juga terlihat tidak yakin dengan kemampuan

diri sendiri/ rendah diri karena keadaan
ekonominya serta kegagalan berumah tangga yang
pernah ia alami.
3. Subyektif : Kesiapan peningkatan konsep
 Px berharap bisa berubah menjadi orang yang lebih diri.
baik dan percaya diri lagi.
 Px ingin selalu sehat, sukses dan bisa
membahagiakan orang tua serta anaknya

Objektif :
 Saat px cerita px masih mau kontak mata dan
menatap lawan bicaranya namun mudah teralihkan.
 Meskipun px tampak menahan tangis saat berbicara
tetapi mampu berbicara pelan dan cukup jelas.
POHON MASALAH

Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

Resiko Harga Diri Rendah

Resiko Sindrom Pasca Trauma

Riwayat Korban Kekerasan

Diagnosa Keperawatan Jiwa

1. Kesiapan Peningkatan Kosep Diri berhubungan dengan Resiko Harga Diri Rendah
dibuktikan dari keinginan yang kuat dari px sendiri untuk berubah menjadi lebih baik
dan ingin membuktikan pada teman kerjanya bahwa ia bisa sukses serta mampu
membahagiakan orang tua serta anaknya.
2. Resiko Harga Diri Rendah berhubungan dengan Resiko Sindrom Pasca Trauma
dibuktikan dari px yang merasa minder, kehilangan kepercayaan diri dikarenakan
pernah dibandingkan dengan istri orang lain serta ia dikucilkan oleh orang sekitar
dikantor sehingga ia merasa tidak pantas.
3. Resiko Sindrom Pasca Trauma berhubungan dengan Riwayat Korban Kekerasan yang
dilakukan oleh mantan suami dibuktikan dari Px yang merasa stress, minder, marah
karena dibanding – banding kan oleh istri orang lain sehingga memicu perseteruan
dalam rumah tangganya yang berujung kekerasan fisik.
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

Inisial pasien : Nama Mhs :

No.Medrec : NIM :

Ruangan :

Tanggal Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Kreteria Evaluasi Intervensi
05 Juli Kesiapan 1. Pasien dapat meningkatkan 1. Setelah dilakukan intervensi 1. Promosi Harga Diri
2020 Peningkatan harga diri 2x dalam 2 x 24 jam a. Observasi
Konsep Diri 2. Pasien dapat meningkatkan perawatan konsep diri dan  Identifikasi
pola tidur harga diri pasien meningkat, budaya, agama,
3. Pasien dapat meningkatkan dengan kriteria hasil: ras, jenis
hubungan social a. Verbalisasi kepuasan kelamin, dan
4. Pasien dapat menurunkan terhadap kepuasan usia terhadap
trauma pada masalalunya terhadap diri meningkat harga diri
b. Penilaian diri positiff  Monitor
meningkat verbalisasi yang
c. Pola tidur meningkat merendahkan
2. Setelah dilakukan intervensi diri sendiri
2x dalam 24 jam pewatan  Monitor tingkat
citra tubuh meningkat, harga diri setiap
dengan kriteria hasil: waktu, sesuai
a. Focus pada kekuatan kebutuhan
masa lalu menurun b. Terapeutik
b. Hubungan social  Motivasi terlibat
meningkat dalam
verbalisasi
positif untuk
diri sendiri
 Diskusikan
pengalaman
yang
meningkatkan
harga diri
 Berikan umpan
balik positif atas
peningkatan
mencapai tujuan
c.Edukasi
 Jelaskan kepada
keluarga
pentingnya
dukungan dalam
perkembangan
konsep positif
diri pasien
 Ajarkan cara
mengatasi
bullying
  Latih cara
berfikir dan
perilaku positif

2. Promosi Kesadaran
Diri
a. Observasi
 Identifikasi
emosi saat ini
 Identifikasi
respons yang
ditunjukkan
berbagai situasi
b. Terapeutik
 Diskusikan
tentang pikiran,
perilaku atau
respons
terhadap kondisi
 Diskusikan
dampak
penyakit pada
konsep diri
 Ungkapkan
penyangkalan
tentang
kenyataan
c.Edukasi
 Anjurkan
mengenali
pikiran dan
perasaan
tentang diri
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan (mis.
marah)
 Anjurkan
mengidentifikas
i situasi yang
memicu
kecemasaan
 Latih
kemampuan
positif diri yang
dilimiki

3. Promosi Koping
a. Observasi
 Identifikasi
kegiatan jangka
Panjang dan
pendek sesuai
tujuan
  Identifikasi
kemampuan
yang dimiliki
 Identifikasi
metode
penyelesaian
masalah
 Identifikasi
kebutuhan dan
keinginan
terhadap
dukungan sosial
b. Terapeutik
 Gunakan
pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
 Motivasi untuk
menentukan
harapan yang
realistis
 Dukung
penggunaan
mekanisme
yang tepat
 Kurangi
rangsangan
lingkungan
yang
mengancam
c. Edukasi
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
 Ajarkan cara
memecahkan
masalah secara
konstruktif
 Latih
keterampilan
social, sesuai
kebutuhan.

1. Promosi harga diri

05 Juli Harga Diri
1. Pasien dapat 1. Setelah dilakukan intervensi a. Observasi
2020 Rendah
meningkatkan harga diri selama 2x 24 jam harga diri
positif pasien meningkat, dengan  Monitor
2. Pasien dapat kritia hasil: verbalisasi yang
bersosialisasi dengan a. Penilaian posistif diri merendahkan
masyarakat sekitar cukup meningkat diri sendiri
3. Pasien dapat melakukan b. Penerimaan penilaian  Monitor tingkat
aktivitas dengan positif terhadap diri harga diri setiap
 keluarga sendiri cukup meningkat waktu, sesuai
4. Pasien dapat melakukan c. Perasaan tidak mampu kebutuhan
berfikir secara positif melakukan apapun
menurun b. Teraupetik
d. Perilaku asertif
meningkat  Diskusikan
2. Setelah dilakukan intervensi pernyataan
selama 2x 24 jam tingkat tentang harga
ansietas dapat menurun, diri
dengan kritia hasil:  Diskusikan
a. Verbalisasi kebingunan pengalaman
menurun yang
b. Verbalisasi khawatir meningkatkan
akibat kondisi yang harga diri
dihadapi menurun  Fasilitasi
c. Konsentrasi pasien lingkungan dan
cukup membaik aktivitas yang
d. Pola tidur pasien cukup meningkatkan
membaik harga diri
c. Edukasi

 Jelaskan kepada
keluarga
pentingnya
dukungan dalam
perkembangan
konsep positif
diri pasien
 Anjurkan
membuka diri
terhadap kritik
negatif
 Latih cara
berfikir dan
berperilaku
positif
2. Promosi kopling

a. Observasi

 Identifikasi
kemampuan
yang dimiliki
 Identifikasi
dampak situasi
terhadap peran
dan hubungan
 Identifikasi
kebutuhan dan
keinginan
terhadap
dukungan
 b. Teraupetik

a Diskusikan
perubahan peran
yang dialami
b Gunakan
pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
 Motivasi terlibat
dalam kegiatan
sosial
c. Edukasi

a. Anjurkan
keluarga terlibat
b. Latih
keterampilan
sosial, sesuai
kebutuhan
c. Anjurkan
membuat tujuan
yang lebih
spesifik
d. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
05 Juli Sindrom 1. Pasien mampu memiliki 1. Setelah dilakukan intervensi 1. Dukungan
2020 pasca trauma harapan yang positif selama 2x 24 jam ketahanan keyakinan
2. Pasien memiliki personal meningkat, dengan a. Observasi
keyakinan yang positif kritia hasil :  Identifikasi
3. Pasien mampu a. Verbalisasi harapan yang keyakinan,
berinteraksi dengan positif meningkat masalah dan
orang lain berhadapan b. Menunjukkan harga diri tujuan
4. Pasien mampu yang positif cukup perawatan
memberikan umpan meningkat  Monitor
balik positif terhadap c. Menahan diri menyakiti kesehatan
orang lain orang lain cukup fisik dan
menurun mental pasien
d. Mencari dukungan b. Teraupetik
emosional cukup  Berikan
meningkat harapan yang
2. Setelah dilakukan intervensi realistis sesui
selama 2x 24 jam maka prognosis
tingkat depresi menurun,  Fasilitasi
dengan kritia hasil : pertemuan
1. Harga diri meningkat antara
2. Kebersihan diri keluarga dan
meningkat tim kesehatan
3. Pikiran mencederai diri untuk
menurun membuat
4. Perasaan tidak berharga keputusan
menurun
 c. Edukasi
 Jelaskan
bahaya dan
resiko yang
terjadi akibat
keyakinan
negative
 Jelaskan
alternatif
yang
berdampak
positif untuk
memenuhi
keyakinan
dan
perawatan
 Berikan
penjelasan
yang relevan
dan mudah
dipahami
2. Promosi sosialisasi

a. Observasi

 Identifikasi
kemampuan
melakukan
interaksi dengan
orang lain
 Identifikasi
hambatan
melakukan
interaksi dengan
orang lain
b. Teraupetik

 Motivasi
meningkatkan
keterlibatan
dalam suatu
hubungan
 Berikan umpan
balik positif
dalam
perawatan diri
 Berikan umpan
balik positif
pada setiap
peningkatkan
kemampuan
c. Edukasi
 Anjurkan
berinteraksi
dengan orang
lain secara
bertahap
 Anjurkan ikut
serta kegiatan
sosial dan
kemasyarakatan
 Latih bermain
peran untuk
meningkatkan
ketrampilan
peran
 FORMAT IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
KEPERAWATAN JIWA
Nama : ..............................................................
Ruangan :..................................................................
RM.No :......................................................................
DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Kesiapan Konsep Diri 1. Tindakan perawat.
a. Membantu meningkatkan harga
diri px
b. Memberi umpan balik positif
atas peningkatan tujuan
c. Memberikan tempat dan
lingkungan yang nyaman
2.Tindakan perawat bersama pasien.
a. Melakukan aktifitas yang ringan O:
Bersama px
b. Memberikan umpan balik yang
positif, setiap ada peningkatan
kemampuan
c. Mengajarkan teknikrelaksasi kpd
px
3.Tindakan perawat bersama keluarga.
a. Mengedukasi keliarga agar tidak
melakukan aksi bullying
b. Mengedukasi kepada keluarga P:
agar selalu memberikan
dukungan yg positif pada px
c. Mengedukasi keluarga untuk
mau bersosialisasi dan
menemani pasien
Harga Diri Rendah 1. Tindakan perawat.
a. Membantu meningkatkan harga
diri pasien
b. Memberikan motivasi untuk
terlibat dalam kegiatan social
c. Mmebantu cara berkomunikasi
dengan baik
EVALUASI
S:
- Pasien mengatakan
merasa berharga dan
bersyukur akan dirinya
sendiri
- Pasien mengatakan sudah
tidak pernah merasa
menyalahkan dirinya lagi
- Pasien mulai melakukan
hubungan social
- Pasien mulai melakukan
kontak mata dengan lawan
bicara
A: Kesiapan Konsep Diri
(Terpenuhi sebagian)
- Latih untuk meningkatkan
harga diri
- Latih untuk selalu berfikir
positif
S:
- Pasien mengatakan
mampu melakukan
aktivitasnya walaupun
terkadang harus dibantu
- Pasien mengatakan mau
berinteraksi dengan orang
 2.Tindakan perawat bersama pasien.
a. Memberikan lingkungan yang
nyaman
b. Melakukan aktivitas yang ringan
bersama pasien
c. Melakukan pengukuran fisik dan
mental pasien
3.Tindakan perawat bersama keluarga.
a. Mengedukasi keluarga untuk
selalu mendukung pasien
b. Mengedukasi keluarga untuk
selalu mendukung aktivitas
positif yang dilakukan pasien
c. Mengedukasi keluarga untuk
selalu menemani pasien
Sindrom pasca trauma 1. Tindakan perawat.
a. Memberikan fasilitas pertemuan
keluarga dengan tim kesehatan
b. Memfasilitasi untuk melakukan
interaksi dengan orang lain
c. Memberikan umpan ballik
positif dalam perawatan diri
pasien
2.Tindakan perawat bersama pasien.
a. Memberikan harapan kepada
pasien sesuai dengan kenyataan
yang ada
b. Memberikan keyakinan positif
kepada pasien
c. Memberikan umpan balik positif
kepada pasien setiap ada
lain
- Pasien mengatakan mulai
berfikir positif tentang
dirinya
O:
- Pasien mulai menghindari
perasaan malu ketika
berinteraksi dengan orang
lain
- Pasien mulai mau
menatap wajah yang
diajak bicara
- Pasien mau mengikuti
kegiatan social meskipun
hanya sebentar
A: harga diri rendah (Terpenuhi
sebagian)
P:
- Latih untuk selalu berfikir
positif
- Melatih untuk selalu
berperilaku positif
- Melatih untuk selalu
meningkatkan harga diri
yang positif
S:
- Pasien mengatakan mulai
ada harapan untuk hidup
- Paien mengatakan mulai
melakukan pendekatan
spiritual sessuai dengan
keagamannya
O:
- Pasien mau berinteraksi
dengan orang lain
- Pasien mulai
meningkatkan keyakinan
yang positif
- Pasien mulai
meningkatkan harapan
yang positif
 peningkatan kemampuan A: Sindrom pasca trauma
(Terpenuhi sebagian)
3.Tindakan perawat bersama keluarga.
P:
a. Mengedukasi keluarga untuk
selalu memberikan dukungan - Latih untuk berinteraksi
yang positif kepada pasien dengan orang lain secara
b. Mengedukasi keluarga untuk bertahap
memberikan lingkungan yang - Latih untuk meningkatkan
nyaman ketika berinteraksi keterampilan peran pasien
- Latih ikut dalam kegiatan
sosial