1

Data Pasien Tn. Hamdani/ 52 th/ 65kg

(Nama, umur, BB)
Diagnosis GEA
(Boleh lebih dari 1) Hepatitis
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD Asering 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam
Po. Verona 2 x 1
Po. Urdaheks 2 x 250 mg
Po. Attapulgit 2-1-1
Ringkasan Data Penyakit S/ BAB cair
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
BAB cair kurang lebih 1 minggu yang lalu
dengan frekuensi sering. Pasien juga
mengeluh mata & kulit kekuningan > 1
bulan. Mual (-) Muntah (-) Demam (-).
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 1
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (+)

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (+/+), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+), massa (-),
hepatomegali (+), splenomegali (-), rigid (+)
- Punggung:
 Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 9,7 gr/dl
Leu : 4700 mm3
Trom : 410.000/ ul
HCT : 27,4 %
GDS : 90 mg/dl
Ur/ Cr : 24/0,86 U/L
OT/PT : 121/49 U/L
Bilirubin Total : 7,0 mg/dl
Bilirubin Direct : 3, 18 mg/dl
Bilirubin Indirect : 3, 82 mg/dl
HbsAg : (+)
2
Data Pasien Tn. Irwan/ 41 th/ 60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis -DHF gr. II
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam
Inj. Fartison/12 jam
Po. Psidii 3 x 1
Po. Imunos 1 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Muntah-muntah
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu
dengan frekuensi > 10 kali. Tiap kali makan
pasien selalu muntah (+). Badan lemas (+)
Nyeri kepala (+) Nyeri otot, nyeri tulang
disangkal. Demam (-) Mimisan (-). BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 0
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

 - Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 17,2 gr/dl
Leu : 3000 mm3
Trom : 38.000/ ul
HCT : 48,6 %
GDS : 137 mg/dl
Ur/ Cr : 399/303 U/L

3
Data Pasien Ny. Masratu/ 46 th/ 62kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Asma bronkial
(Boleh lebih dari 1) Gastritis
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
O2 2-4 lpm via nasal canule
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam
Inj. Cefim 1 gr/12 jam
Po. Sucralfat 3 x 2 cth
Ringkasan Data Penyakit S/ Sesak
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
sesak sejak kemarin, keluhan dirasa
memberat saat malam hari. Sesak tidak
dipengaruhi aktivitas. Batuk (-), Demam (-).
Pasien juga mengeluh mual dan muntah
>3x, nyeri ulu hati (+). BAB dan BAK
 dalam batas normal.
RPD: Asma (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 1
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (+)

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (+/+), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (+), splenomegali (-), rigid (+)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 12,9 gr/dl
Leu : 10.180 mm3
Trom : 453.000 /ul
HCT : 38,3 %
GDS : 85 mg/dl
4
Data Pasien Ny. Husniah/ 44 th/ 61kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis -GERD
(Boleh lebih dari 1) -Mialgia
Tindakan Medis IVFD RL 16 tpm
(Infus/ Kateter etc.) Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam
Inj. Omeprazole 20 mg/12 jam
 Inj. Neurobion 1 amp/24 jam/drips
Po. Fucohelix syr 2 x 1 cth
Po. Orinox 1 x 90 mg
Penatalaksanaan
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri dada seperti terbakar
(SOAP + Lab) Pasien datang dari poli mengeluh nyeri
daada seperti rasa terbakar sejak 3 hari yang
lalu, selain itu pasien mengatakan bahwa
setiap habis makan terasa asamm pada lidah
dan ada makanan yang keluar dari mulut.
Pasien mengatakan bahwa ada rasa mual
dan nyeri di ulu hati. Selain itu, pasien juga
mengeluh badan terasa pegal-pegal
beberapa hari ini.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 130/80 mmHg
N: 92 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 0
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Motorik
5555/5555, Sensorik ++/++
 Lab:
Hb : 11,5 gr/dl
Leu : 8100 mm3
Trom : 339.000/ ul
HCT : 32,0%
GDS : 137 mg/dl
Ur/ Cr : 399/303 U/L
5
Data Pasien Tn. Hairani/ 57 th/ 74kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis LBP
(Boleh lebih dari 1) Dispepsia
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD NS 15 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Inj. Mecobalamin 3 x 1
Inj. Ranitidin 2 x 1
Drip diazepam 0-0-1
Po. Myores 2 x 1
Po. Gabapentin 1 x 300 mg
Po. Amitriptilin 2 x ½ tab
Po. Calvic plus 2 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri pinggang hingga sulit berjalan
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri pinggang menjalar hingga kedua
ujung kaki, nyeri dirasakan terutama saat
mau berjalan, berkurang dengan istirahat.
Nyeri perut (+) terutama di ulu hati.
RPD: Asma (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 5
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (+)

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (+/+), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (+), splenomegali (-), rigid (+)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,4 gr/dl
Leu : 14.140 mm3
Trom : 264.000 /ul
HCT : 41,9 %
GDS : 86 mg/dl
Kolesterol Total : 309 mg/dl
Trigliserida : 545 mg/dl
SGOT : 59,73 U/L
SGPT : 55,89 U/L
Ur : 47 mg/dl
Cr : 0,95 mg/dl
6
Data Pasien Ny. Basnah/ 68 th/ 59kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis -GEA dehidrasi berat
(Boleh lebih dari 1) -Syok hipovolemik
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 1000 cc guyur  30 tpm ditambah
500 cc lagi dilanjutkan inf. Hidromal 20 tpm
Sp Vason mulai 250 nano (tensi masih rendah)
Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Moxifloxacin /24 jam
Po. Lodia 3 x 1
Po. Sucralfat 3 x 2 cth
Po. Ambroxol 3 x 30 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Badan lemas
(SOAP + Lab) Pasien rujukan dari PKM datang ke IGD
dengan keluhan BAB cair > 10 kali sehari,
muntah > 10 kali sehari. Demam (+) sejak 1
hari SMRS. Pasien juga mengeluh batuk
sejak kurang lebih seminggu yang lalu.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
 Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 60/40 mmHg
N: 52 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C
VAS: 0
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) meningkat
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 9,7 gr/dl
Leu : 13.300 mm3
Trom : 162.000/ ul
HCT : 26,8%
Widal Test (Titer ABOH) : AH (+) 1/160,
B(+) 1/320, O (+) 1/80
7
Data Pasien Nn. Elsa/ 18 th/ 65kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dispepsia
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 4 mg/8 jam
Inj. Mecobalamin /12 jam
 Po. Sucralfat syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Muntah
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD mengeluh muntah
kurang lebih 1 minggu, muntah bisa 5 kali
sehari. Pasien juga mengeluh nyeri perut di
ulu hati bertambah berat jika melakukan
aktivitas dan berkurang jika ditempelkan
botol yang berisi air hangat yang
ditempelkan di perut.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/60 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 14,7 gr/dl
Leu : 4000 mm3
Trom : 23.0000/ ul
HCT : 43,1 %
GDS : 137 mg/dl
8
Data Pasien Nn. Mahdiani/ 18 th/ 53 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Demam Tifoid
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Aspil 1g/12 jam
Inj. Mecobalamin /12 jam
Po. Sucralfat syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Demam
(SOAP + Lab) Pasien datang dari Poli dengan keluhan
demam sejak 6 hari. Demam dirasakan
terutama sore hari, naik perlahan, kadang
disertai mengigil. Demam disertai mual,
muntah sebanyak 2 kali, pusing dan nafsu
makan berkurang.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 38,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+), massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
 Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,3 gr/dl
Leu : 4700 mm3
Trom : 227.000/ ul
HCT : 31,6%
Widal Test (Titer ABOH) : AOH (-) 1/20, B
(+) 1/80

9
Data Pasien Ny. Bainah/ 57 th/ 62 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis CVD SNH
(Boleh lebih dari 1) HT gr. II
DM tipe II
LBP
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD Nacl 0,9% 15 tpm
Inj. Citicoline 2 x 1000 mg
Inj. Mecobalamin /8 jam
Inj. Ranitidin /12 jam
Po. Glimepirid 1 x 1 ac
Po. Metformin 2 x 1 pc
Po. CPG 1 x 75 m
Po. Candesartan 1 x 8 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Kelemahan anggota gerak kiri
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
anggota gerak kiri tampak lemah sejak 1
hari SMRS. Nyeri pinggang (+) sejak 2
tahun yamg lalu, nyeri tidak menjalar.
RPD: DM (+) terkontrol 5 th, HT (+)
terdeteksi 2 bulan yang lalu
RPK: DM (+), HT (+)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/80 mmHg
N: 78 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
 Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
Reflek fisiologis +2/+3
Motorik 5555/4444 Sensorik +/-

Lab:
Hb : 11,9 gr/dl
Leu : 10.400 mm3
Trom : 224.000/ ul
HCT : 32,4%
GDS : 146 mg/dl
GDP : 108 mg/dl
GD2PP : 212 mg/dl
Kolesterol Total : 185 mg/dl
Trigliserida : 135 mg/dl
SGOT : 28 mg/dl
Kreatinin : 0,34 mg/dl
10
Data Pasien Ny. Lia Rezqia/ 20 th/ 59 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis ISK
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone /12jam
Po. Paracetamol tab 3 x 1 prn demam.
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri saat berkemih
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan demam
dirasakan mendadak dan terus menerus, pusing
(+) disertai mual (+) muntah (-). ± 2 hari
sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut bagian
kanan dan kiri bawah. Nyeri terasa terus
menerus dan mangkel. Pasien juga mengeluh
nyeri saat kencing (+), terasa perih dan panas,
anyang –anyangan (+), hematuria (+) 1x,
kencing batu (-), kencing pasir (-), keputihan
(+). BAB tidak ada keluhan.
Pasien saat ini sedang hamil 24 minggu,
post transfusi 4 kolf 2 minggu lalu karena
Hb 6,9 gr/dl
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/60 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 9,0 gr/dl
Leu : 11.030 mm3
Trom : 229.000/ ul
HCT : 28,4%
GDS : 73 mg/dl
Urea : 16 mg/dl
 Kreatinin : 0,60 mg/dl
Widal Test (Titer ABOH) : ABOH + 1/80

Urinalisis
Protein 3+
Bilirubin 2+
Urobilinogen 4+
pH 5
Keton 4+
Leukosit penuh/LPB
Eritrosit 2-4 /LPB
11
Data Pasien Ny. Aspiana/ 52 th/ 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis CHF
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD NS Asnet
Inj. Furosemid /12jam
Inj. Cefim /12 jam
Po. Pectum syr 3 x 1
Nebu Kombinasi /8jam
Ringkasan Data Penyakit S/ Sesak
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD mengeluh sesak
sejak 1 hari SMRS memberat 2 jam SMRS.
Terasa engap, sesak memberat saat
berbaring dan membaik saat duduk. Sesak
berbunyi ngik-ngik. Tidur harus memakai 2
bantal. Batuk berdahak 2 hari SMRS.
RPD: DM (-), HT (+) terkontrol
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/80 mmHg
N: 92 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C
VAS: 1
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
 paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh
(+/+)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 12,1 gr/dl
Leu : 13.540 mm3
Trom : 364.000/ ul
HCT : 34,4%
GDS : 115 mg/dl
Tligliserida : 79 mg/dl
Kolesterol Total : 155 mg/dl
SGOT/SGPT : 17/9 U/L
Urea : 22 mg/dl
Kreatinin : 0,27 mg/dl
Asam urat : 3, 75 mg/dl
12
Data Pasien Ny. Masinah/ 79 th/ 58 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dispepsia
(Boleh lebih dari 1) Low intake
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Inj. Cefim /12 jam
Inj. Ondancentron 8 mg/8 jam
Drip Gabaxa/12 jam
Ringkasan Data Penyakit S/ Lemas
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD mengeluh lemas
sejak 5 jam SMRS. Pasien tidak mau makan
sejak 2 hari SMRS. Mual (+) Muntah (-)
Nyeri ulu hati dan terasa panas.
RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 150/90 mmHg
 N: 115 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 0
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,3 gr/dl
Leu : 12.190 mm3
Trom : 306.000/ ul
HCT : 36,4%
GDS : 115 mg/dl
13
Data Pasien Tn. Khafianor/ 32 th/ 67kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Cephalgia
(Boleh lebih dari 1) ISK
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL : D5 (2:1) 30 tpm
Inf. Paracetamol 1gr /8 jam
Inj. Ondancentron /12 jam
Inj. Cefim /12 jam
Po. Psidii 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri kepala
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan nyeri kepala
hilang timbul, ketika nyeri daatang kepala
 serasa ingin pecah. Nyeri dirasakan kurang
lebih 1 minggu. Nafsu makan menurun.
Nyeri ulu hati (+) Mual muntah (+). Pasien
juga mengeluhkan demam yang naik turun
sekitar 1 minggu SMRS. BAB & BAK
dalam batas normal. Mimisan (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 14,7 gr/dl
Leu : 13.200 mm3
Trom : 135.000/ ul
14
Data Pasien Tn. M/ 46 th/ 59kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis TB Paru
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD Nacl 0,9 %
Inj. Kalnex 1 gr /8jam
Inj. Vit K /24 jam
Po. Codein 3 x 20 mg
Terapi OAT (di puskesmas)
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dari IGD dengan keluhan
(SOAP + Lab) muntah darah sebanyak 3x SMRS tidak
bercampur makanan, darah yang keluar
kurang lebih 2 liter. Pasien mengalami hal
serupa 2 hari yang lalu. Keringat malam (+)
Penurunan berat badan drastis (+) Batuk
lama (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 1
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
 Hb : 13,3 gr/dl
Leu : 16.000 mm3
Trom : 188.000/ ul
HCT : 34,4%
GDS : 109 mg/dl
SGOT : 46 U/L
SGPT : 36 U/L

Rontgen thorax AP/Lateral : TB Paru

15
Data Pasien Ny. Hatna /43 th /66 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis HT grade II
(Boleh lebih dari 1) Chepalgia
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole /12 jam
Inj. Ketorolac /8 jam
Po. Amlodipin 10 mg 1 x 1
Po. Sucralfat syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri kepala
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
terasa nyut-nyutan diseluruh kepala. Pasien
juga mengeluhkan sulit tidur 1 minggu
terakhir.
Riw HT (+) terkontrol dengan minum obat
amlodipin 5 mg
RPD: DM (-), HT (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/110 mmHg
N: 131 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,5 gr/dl
Leu : 8.700 mm3
Trom : 236.000/ ul
HCT : 37,4%
GDS : 119 mg/dl
SGOT : 69 U/L
SGPT : 110 U/L
Ur : 16 mg/dl
Cr : 0,55 mg/dl
16
Data Pasien Tn. Jodi/ 21 th/ 50 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Thalasemia
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD Asering 16 tpm
Transfusi PRC 2 kolf/hari premed
dipenhidramin 1 amp
Inj. Aspil 1 gr /12 jam
Po. Rhinos 2 x 1
Po. Pectum syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Pucat
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
lemas (+), pucat (+) dan nyeri kedua telapak
kaki.
Riw. Thalasemia (+)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/70 mmHg
N: 72 x/m
R: 20 x/m
 T: 36,5 C
VAS: 1
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (+)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 6,9 gr/dl
Leu : 68.400 mm3
Trom : 739.000/ ul
HCT : 20,0%
Hitung jenis : 0/0/0/84/11/5
17
Data Pasien Tn. Nuriah / 67th / 50kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Anoreksia geriatri
(Boleh lebih dari 1) Low intake
Hipertensi
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inf. PCT 500mg /8jam
Inj. Ranitidin 50 mg /12jam
Inj. Gabaxa drip /12 jam
Inj. Cefim 1 gr /12 jam
Po. Captopril 25 mg
Nebu kombinasi /8 jam
Ringkasan Data Penyakit S/ Tidak mau makan
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
tidak mau makan 5 hari SMRS. Selalu
tersedak. Menurut keluarga pasien juga
mengeluhkan demam sejak 1 hari SMRS.
Pasien tidak mau bicara sejak 1 hari yang
lalu.
RPD: DM (-), HT (+) terkontrol namun
tidak ingat obatnya. Stroke 4 thn yll
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/100 mmHg
N: 135 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 97%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Katarak (+/+)
Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Bruzinski 1 (-/-)
Kernig (-/-)
Refleks fisiologis
Bisep (+/+)
Patela (+/+)

Lab:
Hb : 11,7 gr/dl
 Leu : 11.300 mm3
Trom : 183.000/ ul
HCT : 33,2%
Kolesterol Tot : 193 mg/dl
GDS : 128 mg/dl
Urea : 67 mg/dl
Cr : 1,80 mg/dl
18
Data Pasien Tn. Rizky /20 th /70 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DHF gr. I
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Lansoprazole 30 mg /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg k/p
Inj. Cefim 1 gr /12 jam
Inj. Fartison /8 jam
Po. Imunos 1 x 1
Po. Mertigo 3 x 1
Po. Psidii 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Demam
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
demam sejak 4 hari SMRS. Demam
terutama saat malam. Pasien juga mengeluh
nyeri perut, mual dan muntah. Nafsu makan
berkurang. BAK dan BAB dbn. Mimisan (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/90 mmHg
N: 76 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 1
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
 (-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 16,4 gr/dl
Leu : 2.900 mm3
Trom : 83.000/ ul
HCT : 45,2%
Widal test ABOH : (-)
19
Data Pasien Tn. Abdullah /44th /67 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis SNH
(Boleh lebih dari 1) HT
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin /12 jam
Inj. Ondancentron /8 mg
Inj. Citicolin 500 mg /12 jam
Inj. Mecobalamin /8 jam
Po. Amlodipin 10 mg 1 x 1
Po. CPG 1 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Kelemahan anggota gerak
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan kelemahan
anggota gerak bagian kiri, keluhan
dirasakan kurang lebih 10 jam SMRS,
dibawa ke puskesmas. Mual (+) Muntah (-)
Nyeri kepala (+) sebelum kelemahan
anggota gerak.
RPD: DM (-), HT (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg
N: 103 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C
VAS: 2
 SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Motorik 5555/4444
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 12,9 gr/dl
Leu :11.980 mm3
Trom : 246.000/ ul
HCT : 37,9%
NA : 120 mmol/L
K : 3,1 mmol/L
CL : 102 mmol/L
Kolesterol total : 153 mg/dl
GDS : 107 mg/dl
SGOT : 20,16 U/L
SGPT : 14,31 U/L
Bilirubin Total : 0,60 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,28 mg/dl
Bilirubin Indirect : 0,32 mg/dl
Protein Total : 6,81 gr/dl
Urea : 14 mg/dl
Kreatinin : 0,49 mg/dlmis
20

Data Pasien Tn. Adhityya /26 th /60kg

(Nama, umur, BB)
Diagnosis GEA dehidrasi berat
(Boleh lebih dari 1) Susp. AKI + DF
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 30 tpm
Inj. Ranitidin /12 jam
Inj. Ondancentron /8 jam
Inf. Paracetamol /8 jam
Inj. Moxifloxacin /24 jam
Po. Attapulgit tiap BAB cair
Ringkasan Data Penyakit S/ BAB Cair
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
BAB cair sejak 3 hari SMRS. 1 hari > 10
kali darah (-) lendir (-). Pasien juga muntah
3-4 kali terutama saat makan dan minum.
Demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Hilang
timbul. Psien juga mengeluh pusing dan
nyeri ulu hati.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/70 mmHg
N: 123 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 0
SpO2: 95%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
 Lab:
Hb : 14,8 gr/dl
Leu : 4.900 mm3
Trom : 109.000/ ul
HCT : 40,3%
GDS : 111 mg/dl
Ur : 164 mg/dl
Cr : 2,23 mg/dl
21
Data Pasien Ny. Faridah / 55th/ 67kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Anemia gravis
(Boleh lebih dari 1) Melena ec. Susp ulkus peptikum

Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL : D5% 2:1 16 tpm
Inj. Lansoprazole /12 jam
Inj. Asam Tranexamat /8 jam
Inj. Vit. K /24 jam
Inj. Aspil /12 jam
Inj. Ondancentron /8 jam
Gabaxa drip 1 vial
Po. Sucralfat syr 3 x 1 ac
Po. Tracetat 2 x 1
Po. Fucoheliks syr 2 x 1 c
Po. Maxbiotik 2 x 1 sachet
Transfusi PRC 2 kolf /hari premed
difenhidramin
Ringkasan Data Penyakit S/ Lemas
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
tidak mau makan sejak 1 bulan. Badan
terasa lemas disertai BAB hitam tidak cair
tidak juga lembek, mual (+) muntah (-).
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/50 mmHg
N: 94 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
 Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 4,7 gr/dl
Leu : 9000 mm3
Trom : 419.000/ ul
HCT : 17,2%
GDS : 56 mg/dl
Ur : 17 mg/dl
Cr : 0,18 mg/dl
22
Data Pasien Ny. Fitriyani / 34th/ 50kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Massa adnexa
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD D5% 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Ringkasan Data Penyakit S/ Mual muntah
(SOAP + Lab) Psien datang dari IGD dengan keluhan mual
dan muntah terus menerus sejak 3 hari yang
lal, terutama tiap kali makan sehingga 3 hari
terakhir pasien minim asupan. Tiap hari
pasien muntah kurang lebih 5 kali. Pasien
juga mengeluh perutnya membesar sejak 4
bulan terakhir, sudah periksa ke dokter
kandungan dan disarankan dirujuk ke rumah
sakit Ulin Banjarmasin.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
 Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS:
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Cembung, Asites (+)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (+),
hepatomegali (-), splenomegali (-), tes
undulasi (+)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 9,6 gr/dl
Leu : 8300 mm3
Trom : 632.000/ ul
HCT : 26%
GDS : 64 mg/dl
OT/PT : 14/13 U/L
Albumin : 3,96 gr/dl
Ur : 16 mg/dl
Cr : 0,47 mg/dl
23
Data Pasien Tn. Syafroni / 44th/ 65kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis CKD on HD
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD NS asnet
Inj. Omeprazole /12 jam
Inj. Furosemid 1-0-0
Po. Aminefron 2 x 1 tab
Po. Clonidin 3 x 1
Transfursi PRC 5 Kolf premed furosemid 1
amp
Ringkasan Data Penyakit S/ Sesak napas
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
sesak napas sejak 1 hari memberat 10 menit
SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati.
Muntah (-) Mual (-) Pasien juga merasa
lemas. Nafsu makan menurun. Pasien rutin
HD hari rabu san sabtu.
RPD: DM (-), HT (-) CKD (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 180/110 mmHg
N: 80 x/m
R: 26 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 96%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (+/+), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Cembung
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-) asites (+)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
 Lab:
Hb : 5,7 gr/dl
Leu : 9600 mm3
Trom : 200.000/ ul
HCT : 16,0%
24
Data Pasien Ny. Hayana / 54 th/ 63kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Gastritis
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 10 tpm
Inj. Omeprazole /12 jam
Inj. Aspil 1gr /12 jam
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri ulu hati
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri ulu hati tembus sampai ke belakang,
nyeri dirasakan hilang timbul sejak kurang
lebih 2 hari SMRS memberat 1 hari ini.
Mual (-) Muntah (-) Sesak (-) .
RPD: DM (-), HT (+) 1 tahun terakhir rutin
minum amlodipin 5 mg
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg
N: 97 x/m
R: 22 x/m
T: 36,5 C
VAS: 4
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
 Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,3 gr/dl
Leu : 10.500 mm3
Trom : 278.000/ ul
HCT : 37,7%
GDS : 75 mg/dl
Ur : 18 mg/dl
Cr : 0,37 mg/dl
25
Data Pasien Ny. Siti Jubaidah /50 th /70 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Obs. Vomitus H-1
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD asering 10 tpm cabang Nacl 3% 10
tpm
Inj. Aspil 1 gr /12 jam
Inj. Peinlos 400 mg/8 jam
Inj. Ondancetron 4 mg /8 jam
Inj. Omeprazole 40 mg /8 jam
Po. Hepatin 2 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Muntah
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
muntah > 10 kali isi makanan. Mual (+).
Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari
SMRS. Nyeri kepala (+)
RPD: DM (+) rutin minum metformin
HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 2
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
 Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,1 gr/dl
Leu : 9100 mm3
Trom : 213.000/ ul
HCT : 30,5%
GDS : 325 mg/dl
OT/PT : 82,31/81,72 U/L
Ur : 22 mg/dl
Cr : 0,48 mg/dl
Na : 107 mmol/L
K : 3,5 mmol/L
Cl : 94 mmol/L
26
Data Pasien Ny. Mariana / 52 th/ 54kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Gastritis
(Boleh lebih dari 1) DHF gr 1
Typhoid fever
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD NS 28 tpm
Inj. Omeprazole /12 jam
Inj. Aspil 1 gr /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Po. Psidii 3 x 1
Po PCT 3 x 1 tab k/p demam
Po. Cetirizine 1 x 10 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Mual dan muntah
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD rujuan dari PKM
Muara Uya datang dengan keluhan mual
 dan muntah setiap makan maupun minum
sejak 4 hari lalu. Demam (+) hilang timbul,
muncul merah – merah seluruh tubuh sejak
4 hari yang lalu. Nafsu makan menurun.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS:
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 9,6 gr/dl
Leu : 10900 mm3
Trom : 123.000/ ul
HCT : 27,3%
GDS : 64 mg/dl
27
Data Pasien Ny. Misbah / 30 th / 57 th
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Anemia
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin /12 jam
Transfusi PRC 4 kolf  2 kolf /hari
premedikasi furosemid 1 amp
Ringkasan Data Penyakit S/ Badan lemas
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
badan lemas sejak 2 hari SMRS. Pasien
merasa tidak enak pada seluruh tubuh ,
sehingga pasien tidak ada nafsu makan.
Mual (+) Muntah (-).
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/100 mmHg
N: 100 x/m
R: 18 x/m
T: 36,5 C
VAS: 1
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 6,6 gr/dl
Leu : 10.170 mm3
 Trom : 242.000/ ul
Ur : 218 mg/dl
Cr : 17,65 mg/dl
OT/PT : 28,29/24,11
28
Data Pasien Ny. Masdia / 79 th /50kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Anoreksia geriatri
(Boleh lebih dari 1) Ulkus peptikum
CAD
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Po. Clopidogrel 1 x 1
Po. Lactulose syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri ulu hati
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri ulu hati, mual (+) muntah (+) 2 x,
tidak nafsu makan. BAB (-) 10 hari
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 6
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
 hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 12 gr/dl
Leu : 6570 /mm3
Trom : 317.000 /ul
HCT : 36 %
GDS : 97 mg/dl
Ur/ Cr : 17 / 0,17 mg/dl
OT/PT : 36,39 / 10,98 U/L
29
Data Pasien Ny. Lida /37 th /60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dispepsia
(Boleh lebih dari 1) Susp. ISK
TTH
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Aspil 1 gr /12 jam
Inj. Peinlos 400 mg /12 jam
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Po. Renalof 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/Nyeri Kepala dan perut
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri kepala terasa berrat sejak kurang lebih
1 minggu, hilang timbul, pasien juga
mengeluh nyeri di perut atas dan ulu hati
dan terkadang membuat sulit bernafas. Mual
(-) Muntahh (-). Pasien juga mengeluh jadi
sering kencing.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
 Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,6 gr/dl
Leu : 10.800 mm3
Trom : 199.000/ ul
HCT : 38,2%
GDS : 89 mg/dl
30
Data Pasien Ny. Rita /47 th /60 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Gastroenteritis akut
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Inj. Ondancentron 8 mg /8 jam
Inj. Moxifloxacin /24 jam
Po. Attapulgit 1 tablet tiap kali BAB cair
Ringkasan Data Penyakit S/
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
muntah > 4 kali disertai dengan BAB cair
>5 kali, lrndir (-) darah (-). Pasien juga
mengeluhkan demam sejak 2 hari SMRS.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 84 x/m
 R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 12,1 gr/dl
Leu : 6500 /mm3
Trom : 190.000 /ul
HCT : 33,1 %
GDS : 109 mg/dl
31
Data Pasien Tn. Ardi /20 th /65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Susp. Dengue fever
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole /12 jam
Inj. Ondancentron 8 mg /8 jam
Inf. Paracetamol /8 jam
Ringkasan Data Penyakit S/ Demam
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
demam 3 hari SMRS, demam mendadak
tinggi, turun saat diberikan obat penurun
panas kemudian naik kembali. Pasien juga
 mengeluh mual (+) dan kepala terasa sakit
seperti ingin pingsan. Mimisan (-) gusi
berdarah (-) bintik bintik kemerahan di
badan (-). BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,5 C
VAS: -
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epiggastrium,
massa (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 16,4 gr/dl
Leu : 4750 /mm3
Trom : 112.000 /ul
HCT : 46,4 %
OT/PT : 21,63/40,29U/L
32
Data Pasien Tn. Jumli /47 th /64 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis TIA dd SNH
(Boleh lebih dari 1) Krisis Hipertensi
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Antrain /8 jam
Inj. Ranitidin /12 jam
In. Mecobalamin /8 jam
Inj. Citicolin 2 x 1000 mg
Po. Clopidogrel 1 x 75 mg pagi
Po. Aspilet 1 x 10 mg siang
Po. Candesartan 1 x 16 mg malam
Po. Allopurionol 1 x 100 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Kepala sakit
(SOAP + Lab) Pasien mengatakan kepala pusing kurang
lebih satu bulan ini disertai badan tersa
lemas. Pasien juga mengeluhkan bicara
yang pelo. Anggota gerak sebelah kanan
juga terasa lemah kurang lebih satu bulan
terakhir. Pasien bukan perokok aktif
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 190/100 mmHg
N: 90 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C
VAS: 2
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), RL (+), pupil isokor (+)
Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
 - Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
Motorik 44/55

Lab:
Hb : 13,7 gr/dl
Leu : 9070 /mm3
Trom : 293.000 /ul
HCT : 40,8 %
Kol Tot : 212 mg/dl
Trigliserida : 90 mg/dl
GDS : 110 mg/dl
OT/PT : 14,21/11,95U/L
Ur/Cr : 22/0,69 mg/dl
NA : 139 mmol/L
K : 3,4 mmol/L
CL : 101 mmol/L
33
Data Pasien Ny. Halimah / 50 th /59 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hematemesis ec. Susp Gastritis erosiv
(Boleh lebih dari 1) Anemia
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Inj. Ondancentron 8 mg /8 jam
Inj. Cefim /12 jam
Po. Fucoheliks syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Muntah darah
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
muntah darah 3 kali sejak 12 jam SMRS,
muntah berisi darah hitam segarserta
makanan. Pasien juga mengeluh nyeri ulu
hati dan rasa panas tertusuk-tusuk.
Riwayat sosial : pasien sering konsumsi
jamu.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 130/80 mmHg
N: 76 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 98%
 Kulit: Turgor cepat kembali
- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 9,0 gr/dl
Leu : 11.800 /mm3
Trom : 79.000 /ul
HCT : 24,4 %
GDS : 171 mg/dl
34
Data Pasien Tn. Kursani / 77th/ 50kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Anoreksia geriatri
(Boleh lebih dari 1) Anemia susp. CKD
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole /12 jam
Inj. Aspil /12 jam
Inj. Ondancentron 8 mg /8 jam
Drp. Gabaxa /12 jam
Pro transfusi 2 kolf PRC
Ringkasan Data Penyakit S/ Tidak nafsu makan
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
tidak mau makan sejak 2 minggu, mual (-),
muntah (-), BAB hitamm (-). Pasien juga
mengeluh batuk kering sejak 2 minggu,
demam (-), sesak (-). Pasien terkadang juga
mengeluh nyeri di ulu hati dan dada sejak
 kurang lebih 1 minggu SMRS.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/60 mmHg
N: 89 x/m
R: 18 x/m
T: 37,5 C
VAS: -
SpO2: 97%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (+/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 7,2 gr/dl
Leu : 8280 /mm3
Trom : 196.000 /ul
HCT : 23,2 %
Kol Tot : 96 mg/dl
GDS : 83 mg/dl
OT/PT : 14,21/11,95U/L
35
Data Pasien Ny. Irmansa / 66th /54kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Asma bronkial eksaserbasi akut
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan O2 3 lpm Nasal Canule
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
In. Fartison 100 mg /12 jam
Inj. Picyn 1,5 g vial /12 jam
Nebu ventolin 1 respul /8 jam
Po. Pectum syr 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Sesak
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
sesak sejak 1 hari SMRS, nebu 1 x 2 jam
lalu, tetapi kambuh lagi. Nyeri ulu hati (+),
mual (+), muntah (-)
RPD: DM (-), HT (-) Asma (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 110 x/m
R: 32 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 88%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh
(+/+)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
 Hb : 14,2 gr/dl
Leu : 13500 /mm3
Trom : 213.000 /ul
HCT : 39,5 %
GDS : 167 mg/dl
36
Data Pasien Ny. Siti Hardalina /68 thn /53 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis GEA
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 28 tpm
Inj. Ranitidin /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Inj. paracetamol 3 x 500 mg k/p
Po. Attapulgit 2-1-1
Po. L-Bio 2 x 1
Po. Pectum syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Mencret
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
mencret > 10 kali SMRS, Muntah (+) 2 kali.
Demam (-) Intake makanan dan minuman
berkurang. Perut terasa sakit speerti melilit.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 89 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
 Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,2 gr/dl
Leu : 5210 /mm3
Hitung jenis : 0/2/57/28/13
Trom : 223.000 /ul
HCT : 39,8 %
GDS : 77 mg/dl
Widal Tes : (-)
37
Data Pasien Tn. Mursalin /66 th /80 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis HT emergency
(Boleh lebih dari 1) Asma bronkial
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Aspil 1g /12 jam
Inj. Pantoprazole /12 jam
Paracetamol drip /8 jam
Nebu combivent /8 jam
Po. Amlodipin 10 mg 1-0-0
Po. Lisinopril 10 mg 0-0-1
Ringkasan Data Penyakit S/ Sakit kepala
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
sakit krpala kurang lebih 2 hari SMRS,
Demam (+) 1 hari SMRS, Meriang (+) Mual
(+) Muntah (-). Pasien juga mengeluh nyeri
ulu hati (+)
RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol,
Asma (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 200/100 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%
 Kulit: Turgor cepat kembali
- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(+/+)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,7 gr/dl
Leu : 6900 /mm3
Trom : 262.000 /ul
HCT : 40,5 %
Kol Tot : 138 mg/dl
Trigliserida : 53 mg/dl
GDS : 185 mg/dl
OT/PT : 17/14 U/L
Ur/Cr : 22 / 0,72 mg/dl
Asam urat : 5,24 mg/dl
38
Data Pasien Ny. Penah /77 th /50 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis New onset LBBB
(Boleh lebih dari 1) Abdominal pain ec. Appendisitis infiltrat
Dispepsia
HT grade II
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole /12 jam
Inj. Ceftriaxone /8 jam
Inj. Ondancentron 4 mg/8 jam
Inj. Metilprednisolon 1 vial /8 jam
Inj. Paracetamol 1 gram /8 Jam
 Po. Lisinopril 5 mg 1 x ½ tab
Po. Sucralfat syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri perut
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri perut kanan sejak 4 hari SMRS. Nyeri
seperti terikat dan terus menerus. Demam
(+). Pasien juga mengeluh mual (+) muntah
(-). BAK sedikit-sedikit namum sering,
nyeri BAK (-). BAB (-) sejak 2 hari SMRS.
Nafus makan menurun.
RPD: DM (-), HT (+) Jantung (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 6
SpO2: 98%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) di perut kanan
bawah, massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,1 gr/dl
Leu : 15510 /mm3
Trom : 344.000 /ul
 HCT : 30,7 %
GDS : 108 mg/dl
Ur/Cr : 13/0,46 mg/dl
Urinalisis
Protein : +2
Epitel : +++
Leukosit : 5 – 7 /LPM
39
Data Pasien Tn. Abramsyah /70 th /63 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hematemesis melena
(Boleh lebih dari 1) Anemia ec GI bleeding
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Po. Sucralfat syr 3 x 1 c ac
Pro Transfusi 4 kolf
Ringkasan Data Penyakit S/ BAB hitam
(SOAP + Lab) Pasien datang dari Poli penyakit dalam
dengan keluhan BAB hitam (+) sejak 1 hari
yang lalu sebanyak 2 kali. Pasien juga
mengeluh lemas (+) pusing (+)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
 Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 6,7 gr/dl
Leu : 6400 /mm3
Trom : 462.000 /ul
HCT : 40,8 %
Kol Tot : 212 mg/dl
Trigliserida : 90 mg/dl
GDS : 119 mg/dl
OT/PT : -/34U/L
Ur/Cr : -/0,68 mg/dl
40
Data Pasien Ny. Ekatmiati /66 th /57kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis CHF+VES+Bradikardi
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.) Memasang Kateter
Penatalaksanaan IVFD NS 10 tpm
Inj. Ranitidin /12 jam
Po. Clopidogrel 75 mg 1 x 1
Po. Aspilet 1 x 1
Po. ISDN 3 x 1
Po. Spironolakton 1 x 1
Po. ISDN 3 x 1
Po. Spirnolakton 1 x 1
Po. Sucralfat 3 x 1 c
Pasang holter
Ringkasan Data Penyakit S/ Sesak napas
(SOAP + Lab) Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari SMRS memberat 1 hari
SMRS. Sesak muncul mendadak tidak
dipengaruhi aktivitas. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada kiri menembus
hingga kebelakang.
RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 150/100 mmHg
N: 46 x/m
 R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 5
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Rontgen : Cardiomegali
Lab:
Hb : 10,6 gr/dl
Leu : 6200 /mm3
Trom : 200.000 /ul
HCT : 29,7 %
Kol Tot : 116 mg/dl
Trigliserida : 120 mg/dl
GDS : 76 mg/dl
OT/PT : 54/11 U/L
41
Data Pasien Tn. Muliadi /67 th /57 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hematokezia ec. Susp. TB
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD Nacl 0,9 % 14 tpm
Inj. Asam tranexamat 1gr /8 jam
Inj. Vit K /24 jam
Inj. Omeprazole /12 jam
Po. Codein 3 x 20 mg
 Terapi OAT dimulai di puskesmas
Ringkasan Data Penyakit S/ Muntah darah
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
muntah darah sejak pagi SMRS. Muntah
darah 3 kali yang terakhir sebanyak kurang
lebih 2 liter, muntah darah tidak bercampur
makanan. Pasien pernah mengalami hal
serupa 2 hari yang lalu SMRS. Batuk (+)
sejak 10 hari yang lalu. Demam (+) hilang
timbul sejak 1 minggu yang lalu.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 104 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 13,3 gr/dl
Leu : 16000 /mm3
Trom : 180.000 /ul
HCT : 34,4 %
 Kol Tot : 138 mg/dl
Trigliserida : 53 mg/dl
GDS : 109 mg/dl
OT/PT : 46/36
HbSAg : (-)

Rontgen : TB Paru
42
Data Pasien Tn. Anton Dian /69 th /73 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis GERD
(Boleh lebih dari 1) Low intake
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole /12 jam
Inj. Cefim /12 jam
Inj. Ondancentron 8 mg/8 jam
Drip Gabaxa /12 jam
Ringkasan Data Penyakit S/ Lemas
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
lemas, pasien tidak mau makan sejak 5 hari
SMRS. Mual (+) Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati dan dada terasa seperti
terbakar. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 170/90 mmHg
N: 115 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
 Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,3 gr/dl
Leu : 12190 /mm3
Trom : 306.000 /ul
HCT : 36,4,5 %
43
Data Pasien Ny. Sutarmi /74 th /54kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vertigo
(Boleh lebih dari 1) HT gr II
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole /12 jam
Inj. Ondancentron 8 mg/8 jam
Po. Mertigo 3 x 1
Po. Captopril 25 mg 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Muntah dan Pusing berputar
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
pusing berputar, terjadi secara mendadak.
Pasien tidak berani membuka mata saat
pusing berlangsung. Keluhan disertai mual
dan muntah sebanyak 3 kali.
RPD: DM (-), HT (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 187/103 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 4
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
 Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 12,9 gr/dl
Leu : 8330 /mm3
Trom : 199000 /ul
HCT : 38,2%
GDS : 150 mg/dl
Ur/ Cr : 42/1,26 mg/dl
Kol Tot : 165 mg/dl
Trigliserida : 67 mg/dl
44
Data Pasien Ny. Darmasiyah / 67th /56kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis CHF Fc. II-III
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL Asnet
Po. Spironolakton 25 mg 1 x 1
Po. Furosemid 40 mg 1 x 1
Po. Ramipril 5 mg 1 x 1
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Po. ISDN 3 x 1
Po. Car-Q 1 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Sesak
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
sesak, sesak dirasakan sejak kurang lebih 1
bulan SMRS. Sesak memberat sekitar
kurang lebih 5 jam SMRS. Sesak memberat
ketika aktivitas berkurang dengan istirahat,
tidur dengan 2 bantal.
RPD: DM (-), HT (-)
 RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 74 x/m
R: 28 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 12,9 gr/dl
Leu : 8200 /mm3
Trom : 288.000 /ul
HCT : 36,8 %
Kol Tot : 197 mg/dl
Trigliserida : 101 mg/dl
GDS : 123 mg/dl
Ur/Cr : 50/0,52
HbSAg : (-)

Rontgen : Kardiomegali dengan edema paru

45
Data Pasien Tn. Umar Efendi /66 th /70 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis NAFLD (Penyakit perlemakan hati Non-
(Boleh lebih dari 1) alkoholik)
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 4 mg / 8 jam
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Po. Orinox 1 x 90 mg
Po. Urdahex 2 x 250 mg
Po. Verona 2 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri perut
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri perut sejak 1 hari SMRS, nyeri tidak
dapat ditunjuk lokasinya. Pasien memiliki
riwayat pengobatan liver dan penyakit
jantung.
RPD: DM (-), HT (-) Jantung (+) Liver (+)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 130/60 mmHg
N: 92 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (+/+), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Cembung
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) suprapubik, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
 Lab:
Hb : 13,5 gr/dl
Leu : 7400 /mm3
Trom : 206.000 /ul
HCT : 38,5 %
GDS : 98 mg/dl
OT/PT : 39/78 U/L
Ur/Cr : 14/0,95 mg/dl
46
Data Pasien Ny. Hadijah /91 thn /50 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Ulkus peptikum
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD NS 14 tpm
Inj. Aspil 1 gr /12 jam
Inj. Pantoprazole 40 mg /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Drip. Gabaxa 1 vial /24 jam
Drip. Antrain 1 amp /8 jam
Po. Amlodipin 10 mg (1-0-0)
Po. Candesartan 8 mg (0-0-1)
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri ulu hati
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Nafsu
makan menurun, mual (+) muntah (+) badan
terasa lemas. Pasien juga mengeluh demam
(+) hilang timbul.
RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol 10
tahun
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 200/100 mmHg
N: 88 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C
VAS: 2
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
 paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,4 gr/dl
Leu : 24700 /mm3
Trom : 174.000 /ul
HCT : 32,1 %
NA : 143 mmol/L
K : 3,5 mmol/L
CL : 106 mmol/L
GDS : 109 mg/dl
Troponin : (-)
47
Data Pasien Ny. Mariati / 72 th/ 50 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dispepsia akut
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Antrain /8jam (k/p) nyeri
Inj. Aspil 1 gr /12 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Inj. Omeprazole 40 mg /12 jam
Po. Pectum syr 3 x 1 c
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri perut
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri perut sejak 5 hari yang lalu, pasien
sudah sempat berobat ke rs pertamina
danmendapat suntikan namun keluhan
menetap. Mual (+) Muntah (+) 1 kali. Batuk
(+) jarang-jarang. Pasien biasa minum kopi
tiap hari.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
 Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/60 mmHg
N: 90 x/m
R: 18 x/m
T: 36,5 C
VAS: 3
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,5 gr/dl
Leu : 8500 /mm3
Trom : 402.000 /ul
HCT : 32,7 %
48
Data Pasien Ny. Muslikah /80th /51 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Obs. Abdominal pain
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole 40 mg /12 jam
Inj. Antrain 1 gr /8 jam
Inj. Ondancentron 4 mg /8 jam
Po. Sucralfat syr 3 x 1 ac
Ringkasan Data Penyakit S/ Nyeri perut
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
 nyeri perut setelah makan “jaruk nangka”
nyeri sampai terasa sesah bernapas. Mual
(+) Muntah (+) 2 kali
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 2
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, Nyeri
tekan perut kanan atas menembus hingga ke
punggung belakang, massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (+/+)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,6 gr/dl
Leu : 7500 /mm3
Trom : 230.000 /ul
HCT : 32,3 %
GDS : 126 mg/dl
OT/PT : 21/18 U/L
Ur/Cr : 12/0,69 mg/dl
49
Data Pasien Tn. Sukri /71 th /57 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Obs. Febris
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis Memasang infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Inj. Picyn 1,5 gr /12 jam
Po. Intunal 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Demam
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
demam yang muncul mendadak tadi pagi
SMRS. Pasien juga mengeluh batuk dan
pileksejak 3 hari SMRS. Meriang (+)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg
N: 71 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-) Faring hiperemis (+)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Lab:
Hb : 11,6 gr/dl
 Leu : 8600 /mm3
Trom : 157.000 /ul
HCT : 32,4 %
GDS : 135 mg/dl
OT/PT : 21/11 U/L
Ur/Cr : 26/0,72 U/L
50
Data Pasien Ny. Sugiani /74 th /53 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis SNH
(Boleh lebih dari 1) HT
Hiperkolesterol
Tindakan Medis Memasang Infus
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan IVFD NS 15 tpm
Inj. Citicolin 2 x 1000 mg
Inj. Mecobalamin 3 x 1
Inj. Ranitidin 2 x 1
Inj. Furosemid 1 x 1
Po. Clopidogrel 1 x 75 mg
Po. Candesartan 1 x 16 mg
Po. Amlodipin 1 x 10 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Kelemahan anggota gerak
(SOAP + Lab) Pasien datang dari IGD dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sejak 5 jam
SMRS, muncul setelah pasien pulang dari
pasar. Muntah (-) nyeri kepala (+)
RPD: DM (-), HT (+) terkontrol
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 240/100 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: -
SpO2: 99%

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-) Lidah deviasi ke
kanan
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Motorik
14/55

Lab:
Hb : 13,9 gr/dl
Leu : 11900 /mm3
Trom : 361.000 /ul
HCT : 38,8 %
Kol Tot : 264 mg/dl
Trigliserida : 134 mg/dl
GDS : 91 mg/dl
Ur/Cr : 22/0,49