FORMULIR PENDAFTARAN

BALAI DIKLAT TAMBANG

BAWAH TANAH

Nama Lengkap : .........................................................................................

Nomor KTP : .........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Status : Lajang/Menikah/Janda/Duda *)
Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................................
Nomor HP/Telepon : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data-data tersebut adalah benar, apabila dikemudian
hari terbukti terjadi manipulasi data maka saya bersedia mengembalikan biaya bantuan
diklat kepada negara.

Pas Foto
4x6 ...........................................,20__

_______________________________________

*)Coret yang tidak perlu