PNEUMONIA COVID-19

BERAT DENGAN KOMPLIKASI

Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 1/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis

PENGERTIAN 1. Pneumonia Covid-19 adalah peradangan pada parenkim paru yang di duga di sebabkan oleh
SARS-CoV-2 dengan hasil pemeriksaan RT-PCR (dari swab tenggorokan ataupun aspirat
saluran napas bawah) menunjukkan positif COVID-19
2. Pneumonia Covid-19 berat jika termasuk dalam Severa Acute Respiratory Infection (SARI),
yaitu :
a. Riwayat demam atau saat pengukuran suhu tubuh > 38oC dan batuk
b. Onset dalam waktu 14 hari terakhir
c. Membutuhkan perawatan di ruang isolasi Rumah Sakit
3. Diagnosis Kasus Covid-19 berat apabila :
a. Terdapat 3 kriteria pada kasus Covid-19 ringan
b. Dan di temukan kriteria sebagai berikut :
1) Remaja/ dewasa : demam atau curiga infeksi saluran nafas, ditambah frekuensi nafas
> 30 x/menit, distress napas berat, SpO2 < 90% udara ruangan.
2) Anak - Anak : batuk/ susah bernapas, di tambah setidaknya satu dari hal berikut :
sianosis sentral atau SpO2 < 90%; distress napas berat (contoh : grunting, retraksi
dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia : tidak mau menyusu
atau minum, penurunan kesadaran atau kejang ; takhipneu
4. Komplikasi yang di maksud dapat berupa :
a. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
b. Sepsis
c. Syok sepsis
ASESMEN 1. Anamnesa
KEPERAWATAN a. Keluhan : Demam, Batuk, Pilek, Nyeri tenggorokan, Sesak nafas atau kesulitan bernapas
b. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal
dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala
c. memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal COVID-19 di Indonesia
dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala
d. Riwayat kontak dengan pasien konfirmasi atau probabel COVID-19 dalam 14 hari
terakhir sebelum timbul gejala
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran kompos mentis sampai terjadi penurunan kesadaran yang tidak
membutuhkan ventilator

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 2/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
b. Tanda vital : frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat, tekanan darah
normal atau menurun, suhu tubuh meningkat >38oC, gejala dan tanda syok
c. Dapat disertai retraksi otot pernapasan
d. Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris statis dan dinamis,
fremitus (getaran suara nafas) mengeras, redup pada daerah konsolidasi, suara napas
bronkovesikuler atau bronkial, ronki kasar
DIAGNOSIS 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
KEPERAWATAN
Berhubungan dengan : Peningkatan produksi sekret pada jalan nafas, sekresi yang tertahan,
proses infeksi, spasme jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan : ketidakseimbangan ventilasi - perfusi, perubahan membrane
alveolus-kapiler
3. Pola nafas tidak efektif
Berhubungan dengan : Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas), kelemahan otot
pernapasan, Penurunan energi
4. Gangguan ventilasi spontan
Berhubungan dengan : Kelelahan otot pernapasan
5. Gangguan penyapihan ventilator
Berhubungan dengan : Hipersekresi jalan napas, Hambatan upaya napas (mis : nyeri saat
bernafas, kelemahan otot pernafasan)
6. Resiko syok
Berhubungan dengan : Hipoksemia, Hipoksia, Sepsis
7. Hipertermi
Berhubungan dengan : Proses infeksi (mis. Infeksi), peningkatan laju metabolisme
8. Nyeri akut
Berhubungan dengan : Proses infeksi (mis. Infeksi)
9. Resiko infeksi
Berhubungan dengan : Peningkatan paparan lingkungan patogen, Penurunan daya tahan
tubuh, Pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb, leukopenia)
10. Defisit nutrisi
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 2
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 3/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
Berhubungan dengan : kurangnya asuhan makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme,
faktor psikologis (stres), kemampuan menelan
11. Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : kelemahan, gangguan psikologis dan/ psikotik
12. Keputusasaan
Berhubungan dengan : Penurunan kondisi fisiologis, Pengasingan (isolasi), pembatasan
aktivitas jangka panjang
13. Defisit pengetahuan
Berhubungan dengan : Keterbatasan kognitif, kurang terpapar informasi, ketidaktahuan
menemukan sumber informasi
KRITERIA 1. TUJUAN
EVALUASI a. Bersihan jalan nafas meningkat
b. Pertukaran gas adekuat
c. Pola nafas efektif
d. Ventilasi spontan meningkat
e. Penyapihan ventilator meningkat
f. Syok tidak terjadi
g. Hipertermi hilang
h. Nyeri akut berkurang
i. Infeksi tidak terjadi
j. Nutrisi membaik
k. Kemampuan merawat diri meningkat
l. Keputusasaan berkurang
m. Tingkat pengetahuan meningkat
2. KRITERIA HASIL
a. Batuk efektif, produksi sputum menurun, frekuensi nafas normal, pola nafas normal,
suara ronkhi berkurang/ hilang
b. Kesadaran meningkat, frekuensi nadi normal, pola nafas normal, bunyi nafas tambahan
menurun, nafas cuping hidung tidak ada, retraksi berkurang, sianosis tidak ada
c. Dispneu menurun, penggunaan otot bantu pernafasan menurun, ortopneu (sesak dalam
kondisi berbaring) menurun, pernafasan cuping hidung tidak ada, pola nafas normal
d. Dispneu menurun, Penggunaan otot bantu nafas menurun, Gelisah menurun, Frekuensi
nadi normal, PCO2 normal, PO2 normal

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 3
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 4/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
e. Penggunaan otot bantu nafas menurun, Gasping (nafas megap-megap) menurun, Lelah
menurun, Frekuensi nafas normal, Upaya bernafas membaik, Nilai AGD normal
f. Keadaan umum baik, Kesadaran CM, TTV normal,, Pengisian vena meningkat, Turgor
kulit meningkat, Kadar hb normal kadar ht normal
g. Suhu tubuh normal, takikardia membaik, takipnea membaik
h. Keluhan nyeri menurun, meringis menurun, frekuensi nadi normal, pola nafas normal,
tekanan darah normal
i. Demam menurun, Nyeri menurun, Kultur darah normal, Hasil sel darah putih normal
j. Nafsu makan membaik, membran mukosa membaik dan frekuensi makan normal
k. Kemampuan melakukan aktivitas meningkat (mandi, memakai pakaian, makan, ke toilet
(BAB/ BAK), Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat, Minat
melakukan perawatan diri meningkat, Mempertahankan kebersihan diri dan mulut
meningkat
l. Ada kontak mata, Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi, Dapat tidur dengan
nyenyak
m. Pasien Pasien dan keluarga secara verbal dapat memahami tentang penyakit, prognosa
dan kebutuhan pengobatan, pasien dan keluarga kooperatif dalam menjalani program
perawatan, pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah
disampaikan oleh perawat/tim kesehatan lain
INTERVENSI 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
KEPERAWATAN a. Observasi :
1) Monitor tanda – tanda vital
2) Monitor status pernafasan seperti frekuensi, bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman serta penggunaan otot bantu nafas
3) Identifikasi kemampuan pasien untuk batuk dan mengeluarkan sputum
4) Auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan
5) Catat karakter dan jumlah sputum dan adanya hemoptisis
b. Terapeutik :
1) Atur posisi tidur senyaman mungkin/semi fowler
2) Lakukan suction bila perlu
3) Anjurkan pasien untuk memberikan minum air hangat
4) Atur posisi kepala elevasi 30 derajat untuk mencegah lidah jatuh ke belakang
5) Berikan oksigen bila perlu
c. Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan DPJP untuk pemberian therapi mukolitik, bronchodilator dan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 4
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 5/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
ekspectoran
2) Kolaborasi dengan DPJP untuk tindakan suction bila diperlukan
2. Gangguan pertukaran gas
a. Observasi :
1) Monitor status neurologis (tingkat kesadaran, status mental)
2) Monitor pola nafas (frekuensi dan kedalaman)
3) Monitor saturasi oksigen
4) Monitor hasil analisa gas darah
b. Terapeutik :
1) Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat (semi fowler)
2) Tingkatkan tirah baring dengan membatasi aktivitas pasien
c. Kolaborasi : Pemberian oksigen dan pemeriksaan AGD
3. Pola nafas tidak efektif
a. Observasi :
1) Monitor status neurologis (tingkat kesadaran, status mental)
2) Monitor pola nafas (frekuensi kedalaman dan usaha nafas)
3) Monitor adanya kelelahan otot bantu nafas
4) Monitor status respirasi dan oksigenasi
b. Terapeutik :
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Bantu untuk merubah posisi jika diperlukan
4) Analisa efek perubahan posisi pada pernafasan
5) Berikan bantuan resusitasi, jika perlu
c. Kolaborasi : Pemberian oksigen
4. Gangguan ventilasi spontan
a. Observasi :
1) Monitor tanda – tanda vital (nadi,suhu, TD, RR, SpO2) dan perubahannya.
2) Identifikasi status pernafasan seperti frekuensi,bunyi nafas,kecepatan,irama dan
kedalaman,serta penggunaan otot-otot bantu pernafasan
3) Identifikasi kemampuan pasien untuk batuk dan mengeluarkan sputum

b. Terapeutik :
1) Atur posisi semi fowler dan Lakukan suction bila perlu

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 5
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 6/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
2) Libatkan keluarga untuk memberikan minum air hangat
c. Kolaborasi :
Pemberian oksigen , Pemeriksaan AGD ulang dan Pemberian terapi Brochodilator
5. Gangguan penyapihan ventilator
a. Observasi :
1) Monitor tanda – tanda vital (nadi,suhu, TD, RR, SpO2) dan perubahannya.
2) Pastikan kesiapan pasien dalam melakukan weaning
3) Monitor adanya kegagalan respirasi
4) Monitor adanya penurunan dan peningkatan inspirasi
b. Terapeutik :
1) Suction jika terdapat banyak slim
2) Atur posisi semi fowler
c. Kolaborasi :
1) Kolaborasi dalam pemilihan model ventilasi
2) Kolaborasi dalam pemberian obat bronchodilato
6. Resiko syok
a. Observasi :
1) Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
2) Monitor status cairan (intake, output, turgor kulit dan CRT)
3) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD
dan MAP)
4) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi dan AGD)
5) Monitor status awal syok
b. Terapeutik :
1) Atur posisi supine, kaki elevasi untuk meningkatkan preload dengan tepat (syock
position)
2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
3) Pasang jalur IV berukuran besar
c. Kolaborasi : Kolaborasi persiapan intubasi dan ventilasi mekanis
7. Hipertermi
a. Observasi : Periksa tanda – tanda vital dan monitor keadaan umum

b. Terapeutik :
1) Atur suhu ruangan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 6
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 7/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
2) CVFGV Ganti linen setiap hari atau jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebihan)
3) Berikan kompres/surface cooling jika diperlukan
4) Berikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
5) Libatkan keluarga pada saat memberikan kompres
c. Kolaborasi : Pemberian cairan parenteral analgetik
8. Nyeri Akut
a. Observasi :
1) Monitor tanda – tanda vital
2) Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
3) Identifikasi skala nyeri dan respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
5) Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
b. Terapeutik :
1) Ciptakan lingkungan yang tenang, kurangi kebisingan, atur pencahayaan
2) Libatkan keluarga saat mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
3) Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien
c. Kolaborasi : Pemberian analgetik dan anti inflamasi
9. Resiko infeksi
a. Observasi : Monitor tanda – tanda vital dan keadaan umum
b. Terapeutik :
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3) Pertahankan tehnik septik pada pasien beresiko tinggi
c. Kolaborasi : Kolaborasi pemberian diet TKTP, Kolaborasi pemeriksaan septik marker
10. Defisit Nutrisi
a. Observasi :
1) Identifikasi adanya kesulitan menelan, Identifikasi adanya mual dan muntah
2) Timbang BB tiap hari
b. Terapeutik :
1) Berikan oral hygiene secara teratur
2) Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering dan dalam kondisi hangat
3) Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
4) Berikan dukungan kepada pasien

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 7
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 8/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
5) Berikan makanan TKTP dan suplemen makanan
c. Kolaborasi : Pemberian nutrisi parenteral sesuai indikasi dan pemberian terapi anti
emetik
11. Defisit perawatan diri
a. Observasi : Kaji kemampuan melakukan perawatan diri yang meliputi
mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK secara mandiri
b. Terapeutik :
1) Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat dan membantu pasien dalam
merawat diri (sesuai jadwal yang telah disepakati)
2) Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri untuk pasien dengan asuhan total
3) Dorong pasien untuk melakukan perawatan diri untuk pasien dengan asuhan parsial/
mandiri
12. Keputusasaan
a. Observasi : Identifikasi faktor penyebab keputusasaan
b. Terapeutik :
1) Diskusikan tentang kejadian yang membuat pasien putus asa
2) Bicarakan hal – hal yang nyata denganpasien
3) Tunjukkan sikap empati dan menerima pasien apa adanya
4) Berikan perhatian kepada pasien dan penuhi kebutuhan dasarnya
c. Kolaborasi : Rujuk ke pelayanan kerohanian bila diperlukan
13. Defisit pengetahuan
a. Observasi :
1) Identifikasi pengetahuan pasien dan keluarga
2) Identifikasi kemungkinan penyebab ketidaktahuan
b. Terapeutik:
1) Berikan gambaran tanda dan gejala yang biasa muncul dengan cara yang tepat
2) Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3) Diskusikan pilihan perawatan dengan cara yang tepat
4) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat
5) Libatkan keluarga dan pasien dalam proses perawatan

INFORMASI DAN 1. Jelaskan etika batuk dan bersin, ajarkan pasien latihan batuk efektif dan nafas dalam
EDUKASI 2. Ajarkan cara pencegahan penularan yaitu : menjaga cuci tangan sesuai dengan standar
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 8
 PNEUMONIA COVID-19
BERAT DENGAN KOMPLIKASI
Kode Nomor : 001 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 9/9
Ditetapkan :
PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 26 / 05 /2020
KEPERAWATAN
dr. Binsar P. Simorangkir
(PAK) Direktur Medis
WHO, menggunakan masker, hindari kontak dengan pasien yang memiliki gejala saluran
pernafasan
3. Berikan edukasi pentingnya minum air hangat
4. Anjurkan pasien istirahat ditempat tidur/ Anjurkan pasien tirah baring
5. Berikan edukasi pada pasien cara mencegah kelelahan akibat panas
6. Berikan edukasi tentang pentingnya pengaturan suhu
7. Jelaskan penyebab nyeri, hal-hal yang dapat memperberat dan mengurangi rasa nyeri
8. Ajarkan cara-cara mengatasi/menurunkan nyeri non farmakologis
9. Jelaskan pada pasien pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan
10. Ajarkan pada keluarga dan pasien gejala awal syok dan cara mengatasi syok
11. Ajarkan cara melakukan mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan dan
BAB/BAK secara mandiri
12. Jelaskan tentang pentingnya membatasi jumlah pengunjung
13. Ajarkan aktivitas yang dapat menumbuhkan harapan hidup
EVALUASI 1. Masalah teratasi
2. Masalah belum teratasi
3. Masalah tidak terjadi
4. Masalah menjadi aktual
PENELAAH KRITIS Sub Komite Mutu Keperawatan Profesi dan Perawat Pendidik
KEPUSTAKAAN 1. Panduan Praktek Klinik (PPK) Pneumonia COVID-19 Berat Dengan Komplikasi, terbitan
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) tahun 2020
2. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
3. PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
4. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
UNIT TERKAIT Ruang Rawat Inap dan Ruang Intensive

Disclaimer : Penerapan panduan asuhan keperawatan ini dapat disesuaikan oleh pemberi pelayanan keperawatan pada
kondisi tertentu sesuai dengan keadaan pasien dan perkembangan ilmu keperawatan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI PT MEDIKALOKA HERMINA TBK SECARA TERTULIS *
Halaman 9